溫病學 第 1 講 筆記
【總論篇】緒論——溫病學的形成與發展：戰國至東漢
同學們好，今天由我來跟大家共同學習《溫病學》。
溫病學是一門什麼課程？首先大家看，它是研究溫病的病因、病機，發生發展規律，以及預防與辨證的一門學科。
也就是說，它研究的是溫病。
具體來說，溫病的病因是什麼？病機是什麼？溫病怎麼發生的？發生以後又有什麼發展規律？在溫病發生之前怎麼對它進行預防？發生之後各個階段又怎麼進行辨證論治？是這麼一門學科。
什麼是溫病，簡單的說，溫病就是外感熱病。
大家看，它究竟是一門基礎課，還是一門臨床課？應該說它是一門臨床課。
因為它是對溫病進行辨證論治的一門學科。
但是它裡邊還有很多內容，是屬於基礎學科的內容。
所以我們現在把它反正臨床課之前，基礎課之後。
講完基礎課以後，講傷寒、溫病，然後進入臨床。
為什麼這樣？現在是把它作為一門基礎臨床課來講，在臨床上，究竟它屬於哪一個科？放在內科可以不可以？內科放不下。
為什麼？溫病所涉及的內容，它不僅是內科。
比如說外科，婦科，兒科。
包括五官科。
各個科都有外感急性發熱的疾病。
單純放在內科也不合適。
所以它必須作為一門單純的課程來講。
中醫對於溫病的認識，起源於什麼時候？可以說起源於《內經》。
但是《內經》裡面對它的介紹很少。
有零星的記載，並不多。
以後，《難經》《傷寒論》《金匱要略》這四部經典著作裡邊，都提到過溫病的問題。
但是都沒有形成一個辨證論治體系。
為什麼？因為古代首先認識的是傷寒。
我們現在所能見到的《傷寒論》裡邊，記載最多的是傷寒病。
雖然提到了溫病，但是並沒有形成一個辨證論治的體系。
也正因為如此，溫病在後世的發展非常的緩慢。
經過了一個漫長的歷史時期，而且在這個歷史時期中，它的發展也非常的曲折。
可以說溫病學生中醫學領域裡面，最年輕的一門學科。
它的形成應該從葉天士開始。
也就是說，它距現在也就是260多年的歷史。
在清朝中期，才形成了完整的理論體系。
在溫病學說形成之前，應該說中醫學整個理論體系並不完整。
溫病學形成之後，中醫理論體系得到了很大的發展。
形成了一個完整的理論體系。
溫病學的形成與發展
下面我就具體的講一講，溫病學說是怎麼形成的，怎麼發展的？這個內容就是咱們講義裡面的緒論部分。
這個形成、發展，咱們可以把它分成三個大的歷史時期。
三個大的階段。
1. 戰國至隋唐 （萌芽階段）
大家都知道，《黃帝內經》的形成是在戰國時期，到秦漢這一個階段。
《內經》裡面提到了關於溫病的問題。
所以我們講溫病，從理論的淵藪來講，應該說導源於《內經》，應該說肇始於《內經》。
比如說，《素問。
生氣通天論》路茫茫有這麼一句話，“冬傷於寒，春必病溫”。
就是冬天感受了寒邪，到春天就要發生溫病。
這個名詞“病溫”，有不同的說法。
在不同版本的《內經》裡面，有的說是“春必病溫”，有的說是“春必溫病”。
總而言之，在《內經》認為溫病的病因是“冬傷於寒”。
這是一種說法。
再一個，在《素問。
六元正紀大論》裡邊，提出這麼一句話，“氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作”。
這句話就是說，到了春天，氣溫升高了，天氣溫暖了，在這個季節，草和樹木都繁茂了，繁榮了。
開始生長了，自然界就流行了一種叫做“癘”的致病因素。
人感受了這種致病因素，就發生了溫病。
這句話裡面明確地提出了“溫病”的病名。
所以我們可以說，中醫學對溫病的認識，是從《內經》肇始。
肇也就是開始的意思。
所謂肇始就是從《內經》開始。
《黃帝內經》
《內經》分為《素問》和《靈樞》兩部分。
這個大家都知道。
《素問》九卷八十一篇，《靈樞》九卷八十一篇。
在《黃帝內經》一百六十二篇裡面，有多少內容是提到溫病的呢？吳鞠通在《溫病條辨。
卷首原病篇》引經十九條。
也就是說，吳鞠通從《內經》的一百六十二篇裡面，摘錄了十九段文字，都不長，是有關於溫病的。
王孟英在《溫熱經緯》的卷一裡面，第一卷，引了《內經》的三十八條，也就是從一百六十二篇裡面，摘錄了三十八段。
他這三十八段，和吳鞠通的十九條有重疊，你就可以看出來，《內經》裡面，關於溫病的論述並不多，提到了溫病的病因，也提到了病機，提到了溫病的名稱，但是關於溫病的辨證論治，並沒有詳細的論述。
更沒有形成一個完整的理論體系。
所以在《內經》我們只能說是溫病的肇始。
這個階段提出了溫病的問題。
沒有進行深入的研究。
《難經》
《黃帝內經》之後，就是《難經》。
《難經》裡面也有關於溫病的論述。
《難經。
五十八難》提出來，“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。
這段話裡面，傷寒出現了兩次，什麼意思呢？“傷寒有五”這個“傷寒”，是廣義傷寒，五種傷寒裡邊，這個“有傷寒”，是狹義的傷寒。
也就是說，《難經》裡所提出來的，這個傷寒是外感病，統稱。
可以把外感病分成五大類。
這裡邊有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病這麼五部分。
大家可以看看，中風和傷寒就是張仲景《傷寒論》裡面所提到的太陽中風，太陽傷寒。
這個都屬於傷寒類。
是傷寒類的疾病。
後邊又提出來，有濕溫，有熱病，有溫病。
這幾種應該說是屬於溫病類，從這段話可以看出來，傷寒不是一種病，就是說這個狹義傷寒和中風，都屬於傷寒病的範圍。
所以它是一類病的統稱。
溫病也是一樣，有濕溫、有熱病、有溫病，那也就是說，溫病作為一個名詞來講，它也包括了很多種病。
在《難經》裡邊已經提出了這個問題了。
外感病可以分為兩大類。
一類是傷寒類，一類是溫病類。
而且傷寒不是一種病，溫病也不是一種病。
這個提得是很明確的，但是究竟傷寒怎麼樣，溫病怎麼樣？發生發展規律是什麼？並沒有明確提出了。
可以說，《難經》這個傷寒有五，還是繼承了《內經》的說法。
認為溫病是外感寒邪，冬傷於寒，春天而發生的疾病。
並沒有突破《內經》的框框。
《傷寒論》《金匱要略》
《難經》之後，就是中醫的第一部臨床著作，《傷寒論》，還有《金匱要略》。
這個大家都知道，是張仲景的著作。
張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，應該說是已經失傳了。
我們所見到的《傷寒論》和《金匱要略》，都不是張仲景原來書的原貌。
因為《傷寒論》是經過西晉太醫令王熙，字叫叔和，經過王叔和整理編次而流傳下來的。
因為但是張仲景那個時代，大家都知道，東漢末年，三國時期，連年的戰亂，他這本書寫成之後，在很短的時間內就失傳了。
就見不到原貌了。
王叔和距離他時間並不長，王叔和所見到的，並不是張仲景的原書。
他是收集了一些殘簡，加以整理，編排次序流傳下來。
他給定名叫《傷寒論》。
另外一部分，《金匱要略》也不是王叔和整理的，是宋代翰林學士王洙。
王洙在翰林院所保存的一些舊書裡面，發現了一個殘本，叫什麼呢？《金匱玉函要略方》，是《傷寒雜病論》的一個節略本。
它一共分為三卷，上卷論傷寒，中卷論雜病，下卷論婦人。
還有方劑。
後來經過林億校對整理，他們加工以後，把上卷的傷寒部分，因為《傷寒論》已經有了，把傷寒部分去掉，把後兩卷論雜病，和婦人、方劑那部分，又加以整理編排，定名為《金匱要略方論》。
這就是我們現在所見到的《金匱要略》分為三卷。
因為張仲景的原書見不到原貌，所以後世就有爭論。
我們講溫病，為什麼要提傷寒？因為它和溫病的關係太密切了。
首先，溫病的發展，和《傷寒論》有關係。
是在《傷寒論》基礎上發展起來的。
但是《傷寒論》也限制了溫病學的發展。
下面我先介紹《傷寒論》裡面有關溫病的內容。
它怎麼說的？
- 《傷寒論。
平脈法》：“伏氣之病，以意候之”。
這句話是什麼意思？它提出了“伏氣”這個名稱。
《內經》裡面提出來“冬傷於寒，春必病溫”。
《內經》並沒有提“伏氣”這個名詞。
那冬天感受了寒邪，當時不發病，寒邪潛伏於體內，到春天才發病。
後人就認為是伏氣。
“伏氣”這兩個字，最早就從這兒提出來的。
它對《內經》加以發揮。
冬天感受了寒邪，到春天發生溫病，是邪氣內伏。
- 《傷寒論。
傷寒例》：“中者即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。
暑病者，熱極重於溫也。
是以辛苦之人，春夏多溫熱病者，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。”
至於怎麼伏，伏在哪？怎麼發病？在《傷寒論》的另一篇，《傷寒論。
傷寒例》裡面說，中者即病者，名曰傷寒；就是說，冬天感受了寒邪，當時就發病，這叫傷寒。
“不即病者，...非時行之氣也。”這說得很明確。
冬天感受寒邪，當時就發病，這是傷寒。
另一種情況，冬天感受了寒邪，它當時不發病，“不即病”，當時不發病。
這個寒邪藏在哪？藏在肌膚，皮膚肌肉之間。
到春天就發生溫病，要到夏天發病呢，就叫暑病。
而且進一步提出來，溫病和暑病有什麼區別呢？暑病熱更重，“熱極”，它比溫還要重。
所以“辛苦之人”，就是指勞動的人，春天、夏天多發生溫熱病。
什麼原因呢？是由於冬天感受了寒邪。
因為辛苦的人，勞動人民，他經常在外面露天活動，所以感受寒邪。
另外還提出來，“非時行之氣也”。
並不是時行之氣所導致的。
把平脈法裡面那句話，“伏氣之病”和這句話結合起來，它就全面地發揮了《內經》，提出來“伏寒化溫”這種觀點。
後世就把冬天感受寒邪，當時不發病，寒邪藏於體內，到春天或者夏天發病，叫做“伏寒化溫”。
那溫病的病因是什麼呢？是寒。
是直接病因嗎？不是。
在發病的時候是“溫”。
就是說，冬天感受了寒邪，藏在體內，由於人體的陽氣作用，使它發生了轉化，轉化成溫熱邪氣。
溫邪到春、夏發病。
因為它是邪氣藏於裡，到春夏發病，從裡向外發，所以它熱非常重。
這就給後世“伏寒化溫”的理論奠定了基礎。
中醫學對溫病的病因的認識，在一千多年的時間內，始終認為溫病是伏氣發病，是伏寒化溫，這點可以說給溫病學的病因學說，提供了理論基礎。
但是反過來說，它也限制了溫病學的發展。
因為溫病並不都是伏寒化溫，大多數還是新感。
這個咱們後面再講。
剛才我們引文最後一句話是“非時行之氣也”。
下面，它還是《傷寒例》裡邊。
- 《傷寒論。
傷寒例》：“凡時行者，春時應暖，而反大寒；夏時應熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫；此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病，多相似者，此則時行之氣也。”
這段就是解釋這個“時行之氣”。
什麼意思呢，春天應該溫暖。
它不暖，特別冷，氣候反常。
夏天應該熱，不熱，特別涼，秋天本來應該涼，但是它不涼，像夏天一樣大熱。
冬天應該寒冷，不寒冷，特別溫暖，就好像春天一樣。
那麼這種情況就叫做“非其時而有其氣”.這句話對後世影響很大，所謂“非其時而有其氣”，就是季節的氣候反常。
“時序”一年四季的時序顛倒了。
不是這個季節，有這個季節的氣候特點。
比如說，春天有冬天的氣候特點。
夏天有秋天的特點。
秋天有夏天的特點，冬天有春天的特點。
這時序給顛倒了。
因為季節氣候的變化不正常，所以人們就容易發病。
它特別提出來，“一歲”就是一年，所以一年之中，長幼之病多相似者，不管男女老少，得了病以後，症狀都很相似。
為什麼？是由於“時行之氣”造成的。
就是說，由於季節反常，產生了時行之氣，可以導致流行性的疾病。
這就對後世的癘氣學說，疫病的發生，發展有很大的影響。
話說回來，這段話是寫在《傷寒例》裡面，但是它前面有一句話說得很清楚，它說是“《陰陽大論》云”，請同學注意，這句話雖然寫在《傷寒論。
傷寒例》裡面，但是它是引證的古代文獻《陰陽大論》。
《陰陽大論》這部書，現在咱們見不到，但是可以知道，這句話並不是來自於《傷寒論》。
而是《傷寒論》裡面引證古代的文獻說出來的。
《傷寒論》引證古代的文獻，論述了溫病的發生、發展。
那麼張自己本身，張仲景對傷寒和溫病有沒有認識？有。
大家知道，它的正文講傷寒病，是從太陽病開始。
《傷寒論。
辨太陽病脈證幷治法上》，這咱們簡稱就叫《太陽上篇》。
《太陽上篇》的
第一條:“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”
這個是太陽病的總綱。
大家都知道，太陽病是指什麼？就指的是表證。
因為按照《傷寒論》的觀點，足太陽膀胱經主一身之表，邪氣侵犯人體，首先侵犯足太陽膀胱經，所以太陽病初起是表證。
表證有什麼表現？表證的表現很多，不同類型的表證有不同的表現，這一條是總綱，只要是太陽表證，都有“脈浮，頭項強痛”，頭痛，脖子發硬，發僵，而且“惡寒”。
這是總綱。
第二條:“太陽中風，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風熱。”
這是個定義，是中風的定義。
咱們後世就把它叫做“太陽中風”。
這是太陽表證的一個類型。
第三條:“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”
這也是個定義，什麼定義呢？是太陽傷寒的定義。
太陽病，傷寒病。
或者發熱，或者未發熱，就是說初起發熱不發熱，不一定。
但是必然有惡寒的症狀。
而且周身疼痛，嘔逆，脈象浮取，中取，沉取，寸、關、尺三部，陰陽俱緊，緊脈，這就叫做傷寒。
後世就把它叫做太陽傷寒。
傷寒病裡邊，太陽病分兩種類型。
一種是中風，一種是傷寒。
中風為什麼汗出，脈緩？傷寒為什麼惡寒，體痛，脈緊？因為風傷衛。
風邪它開泄腠理，使腠理開泄。
津液外滲所以有汗出，營衛不和。
這種類型，叫做“表虛”。
傷寒病因為它感受的是寒邪，寒邪閉塞腠理，陽氣不能外發，所以惡寒非常重。
而且寒邪主凝滯，主收引，皮膚肌肉收引，經脈收引，血液凝滯，所以血液在脈搏裡頭流動很艱難就出現了緊脈。
而且它無汗。
因為腠理閉塞得很嚴重，汗出不來。
所以這種類型叫做“表實”。
太陽中風表虛證，太陽傷寒表實證。
這兩個類型，相對而言，太陽中風的表虛，是和太陽傷寒的表實相對而言。
第六條:“太陽病，發熱而渇，不惡寒者，為溫病。”
這就是太陽溫病。
大家看看，它為什麼發熱、口渴、不惡寒，因為它是冬天感受寒邪，當時不發病，邪氣藏於體內，寒邪藏於體內，伏寒化成溫，到春天腠理開泄了，它發出來了。
冬天為什麼不發呢？因為冬天腠理閉塞。
邪氣鬱於裡，發不出來。
到春天陽氣上升，腠理開泄，皮膚張開了。
這樣熱從裡向外發，因為它是裡熱向外發，所以它只發熱，不惡寒。
因為熱燒津液，所以口渴。
熱發到哪？由裡向外發而發於表。
因為它這個定義很清楚，太陽病呀，還是發於表。
可以說，中風是表虛證，傷寒是表實證，溫病是表熱證。
因為它是裡熱向外發，發於表。
大家看看，《傷寒論》的第一條是總綱，不用說了，第二條，第三條，第六條，是不是對傷寒病進行的分類？本身都是傷寒病。
但是其中有中風，有傷寒，有溫病。
還是《難經》那觀點，“傷寒有五”那種觀點。
外感病統稱，都叫做傷寒。
表證都叫太陽病。
但是其中有溫病。
就是說張仲景的《太陽上篇》很明確，他把外感病分成了三類。
太陽中風，太陽傷寒，太陽溫病。
這點沒有問題。
但是後邊講中風的條文很多，不止這一條，太陽中風怎麼治療？“桂枝湯主之”。
太陽傷寒怎麼治療？麻黃湯主之。
這個大家都知道。
你現在打開《傷寒論》，不很清楚嗎？太陽中風桂枝湯主之，太陽傷寒麻黃湯主之。
太陽溫病怎麼治療？沒有了。
為什麼？後人就對這個紛紛地加以推論，因為文獻就這麼記載。
就這麼多內容。
張仲景在太陽病裡面，明確地提出來分為三類。
太陽溫病是其中一類。
但是太陽中風，太陽傷寒，論述得非常多。
太陽溫病沒有，為什麼？有兩個問題需要考慮：
打開我們現在所見到的《傷寒論》，頭一部分是什麼內容？叫做《傷寒卒病論集》，這就是咱們現在所說的張仲景的《傷寒論》原序，這是他自己給這部書寫的序，他怎麼說，我引一下：“余宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七，感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》幷平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。
”。
咱們是講溫病，為什麼把《傷寒論》的原序引出來？這裡頭有兩個原因，因為它有兩問題，有兩個大問題需要解決。
就是說張仲景為什麼要寫這部書？他寫得很清楚。
這段話裡邊，有兩個問題。
首先說，他寫書的目的，是因為那個時代，他的家族因為外感病，特別是傷寒病，死亡得很多。
建安紀年以來，不到十年，“十稔”就是十年，榖物一熟叫一稔，死了三分之二，當然三分之二有的是正常的，年老的正常死亡，但是其中有十分之七是死於傷寒。
有的是正常死亡，有的是其他的疾病，但是十分之七是傷寒，那大家看看，二百人的三分之二，是一百四十左右，十居其七，三分之二的十分之七，就是一百左右，他的家族死於傷寒病的，實際上就是一半，二百多人死了一百多口，所以他“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，非常的感慨，在這種情況下，沒有辦法治療，他就發奮。
怎麼發奮？一方面是勤求古訓，一方面是博採眾方。
所謂勤求古訓，就是努力地研究古代的典籍，經典著作，而且他把書目給大家列出來了：《素問》，黃帝內經呀，《九卷》就是《靈樞經》，素問，九卷都指的是《內經》，《八十一難》指的是《難經》；《陰陽大論》《胎臚藥錄》這兩本書失傳了。
咱們現在見不到了。
剛才咱們引的那段話，不就是引自《陰陽大論》嗎？這段話究竟是怎麼寫的？咱們見不到了。
同時，博採眾方，就是說他收集民間治療傷寒病的有效的方劑。
進行廣泛的收集，同時加以研究，把它收入到他的書裡來。
結合著平脈辨證，寫出了《傷寒雜病論》。
這本書十六卷。
大家看出來沒有，這裡它有問題。
第一個問題，書名。
第二個問題：卷數。
第一個問題是書名的問題。
他這篇序，他叫《傷寒卒病論集》，但是這本書他又說，為《傷寒雜病論》合十六卷。
請問這本書，到底叫《傷寒卒病論集》還是《傷寒雜病論》。
這是個問號吧？他說得很清楚《傷寒雜病論》合十六卷。
那麼這本書的序為什麼叫《傷寒卒病論集》，這是個千古之謎。
所以後世對這個有很大爭論。
以後我要講。
再一個，他說“為《傷寒雜病論》合十六卷”，這個很明確，但是我們現在見到的是十卷。
那麼那六卷哪去了？是什麼？不知道。
叫《傷寒雜病論》的話，《傷寒論》講傷寒的。
那十卷都是講傷寒的。
所以有人說，那六卷就是雜病論。
也有人說，那六卷就是後來王洙發現的那個《金匱要略》，這個說法不太確切。
《金匱要略》裡邊，是有一部分論雜病的。
但是那本書叫《金匱玉函要略方》。
它是個摘要本。
它不夠六卷，這是個問題。
也有人說，它叫《傷寒卒病論》那六卷應該是卒病，這種說法以溫病學派為代表。
就是說，這個書名，到底是《傷寒卒病論》，還是《傷寒雜病論》？後世說法不一。
有人說是《傷寒卒病論》，這個觀點認為這本書就叫《傷寒卒病論》。
為什麼這麼叫呢？它是個統稱。
為什麼？因為這個“卒”，和“猝”是通用的。
就是“促”的意思。
忽然，突然，急促的意思。
這兩個字是通用的。
《傷寒卒病論》就是說，傷寒也好。
溫病也好，都是非常急的病。
因為外感病，它來的很急。
所以它統稱就叫“傷寒卒病”。
再一種，認為是合稱。
傷寒是傷寒，卒病是卒病，兩種類型。
傷寒，指的是外感寒邪，當時就發病的傷寒病。
卒病，是指溫病，因為溫病是熱邪，所以它發病比傷寒還要急促。
發展得還要快，所以叫做卒病。
就是說《傷寒卒病論》就是傷寒和溫病的合稱。
統稱，就是說傷寒、溫病都是急病。
統稱就叫“傷寒卒病”。
合稱的說法，就是傷寒和卒病是兩類病。
統稱的說法，以明代的溫病學家，《溫疫論》的作者吳又可為代表。
認為傷寒、卒病是合稱，是兩種病的合稱，是以清朝中期《傷寒溫疫條辨》的作者，楊栗子山為代表。
這段話我就不引了，我給大家唸一唸。
他們寫的都很懇切，都很有意思。
吳又可在《溫疫論》的原序中說，“仲景以傷寒為急病，倉卒失治，多致傷生，因立論以濟天下後世。
用心可謂仁矣！然傷寒於溫疫，均急病也。
以病之少者，尚諄諄告世，至於溫疫多於傷寒百倍，安忍反置勿論。
或謂溫疫之證，仲景原別有方論。
歷年既久，兵火淹沒，即《傷寒論》乃稱散亡之餘，王叔和立方造論，謬稱全書，溫疫之論，未必不由散亡也明矣”。
這段話大家聽出來了吧，他認為傷寒和溫病統稱就叫“傷寒卒病”。
包留的那十卷是傷寒，那六卷丟了，“散亡”了嘛，就是溫病。
再看下面那種觀點，楊栗山怎麼說的？楊栗山在《傷寒溫疫條辨。
自序》中說：“漢長沙太守張仲景《傷寒論》為醫家鼻祖，其論治傷寒曰，未有溫覆而當不消散者，至於治溫病，則曰：可刺五十九穴，可知溫病、傷寒，劃然兩途矣。
況世之兇凶惡大病，死生人在反掌間者，盡屬溫病。
而發於冬月之正傷寒，百不一二。
仲景著書，獨詳於彼而略於此，何也？蓋自西漢至晉，中歷兩朝，數經兵燹，人物幾空相傳《卒病論》六卷不可復睹矣。
《傷寒論》十卷，溫病副之，想已遺亡過半”。
這句話說得太明確了。
他就是說，那十卷是傷寒，那六卷確確實實是卷溫病的。
但是已經丟失了，見不著了。
就說這兩位學者，他們都認為這本書的名字，不是《傷寒雜病論》，是《傷寒卒病論》。
傷寒這部分保留了，卒病那部分，就是溫病那部分，已經丟失了。
這裡邊楊栗山這句話，他說“自西漢至晉，中歷兩朝”。
張仲景不是西漢人，應該是東漢人。
總而言之，《傷寒論》裡邊，大家都認為，因為他這個序就這麼寫的呀。
應該有溫病的內容。
文獻丟失了。
因為張仲景在《傷寒論》裡邊寫的很清楚，這些內容都有，那麼後世對張仲景不懷疑，因為王叔和見到的，本來就是殘本，就不全嘛。
就是十卷嘛，那六卷寫的是什麼，大家就紛紛猜測。
有的說是雜病，有的說是溫病。
這個不奇怪，但是那十卷裡面又提到了溫病，大家就有疑惑，認為問題出在哪？出在王叔和身上。
認為傷寒寫得很清楚，溫病那部分內容，就是剛才咱們引的，“《陰陽大論》云：中而即病者，名曰傷寒。
不即病者，寒毒藏於肌膚，...”這段話，以及後來“非其時而有其氣”，“時行之氣”，這類的話，都是王叔和的作偽，因為《傷寒論》裡講溫病講得最明確的是《傷寒例》。
所以後世，一直到清朝末年，都認為這一篇《傷寒例》是王叔和偽造的。
這裡面對他攻擊最明顯。
我再引一段文，吳鞠通，大家看他怎麼說。
吳鞠通在《溫病條辨。
上焦篇》第一條，“溫病者：有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧”。
他講了溫病可以分為九種。
底下他自己加的分注，在分注裡面他說，“此九條見於王叔和《傷寒例》中居多，叔和又牽引《難經》之文以神其說，按時推病，實有是證，叔和治病時，亦實遇是證，但叔和不能別立治法，而敘於《傷寒例》中，實屬蒙混，以《傷寒論》為治外感之妙法，遂將一切外感悉收入《傷寒例》中，而悉以治傷寒執法治之，後人亦不能打破此關，因仍苟簡，千餘年來，貽患無窮，皆叔和之作俑，...” 。
這句話就是說，《傷寒例》這篇文章，不是來自於《傷寒論》，是王叔和自己偽造的。
他把它塞到裡面的。
這還不是光吳鞠通這麼說，像方有執，喻嘉言，後世的一些醫家都這麼認為。
這個說法對不對？我覺得沒有什麼道理。
《傷寒例》我認為不是王叔和偽造的。
為什麼呢？剛才咱們引的那段話，清清楚楚，《陰陽大論》云：中而即病者，名曰傷寒。
不即病者，寒毒藏於肌膚，它也不是《傷寒論》的話。
他是引的《陰陽大論》的話，《陰陽大論》這本書，咱們現在雖然看不到了，但是張仲景的序裡面有呀，“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》...”，這本書過去他們肯定見到了。
王叔和有必要偽造《傷寒例》嗎？他有必要再偽造《陰陽大論》嗎？我覺得都沒有必要。
因為王叔和自己有著作呀。
中國第一部脈學專著《脈經》，不就是王叔和的著作嗎。
他如果說想偽造《傷寒例》，他沒有必要塞到《傷寒論》裡邊去呀。
他自己寫本書不就行了嗎？他可以把他自己關於溫病的認識另寫一本書。
我覺得《傷寒例》，它應該是《傷寒論》裡面原來的內容。
因為它是殘簡，咱們現在搞不清，總歸王叔和他加以整理的時候，把它按照這個順序就這麼排下來了。
至於排的順序對不對，咱們不敢說。
但是說是偽造，我覺得沒什麼道理。
所以到近年來，雖然還有人這麼認為，認為是王叔和作俑，作偽，但是說得不是太多了。
一般來講，還認為《傷寒例》是《傷寒論》的原文，原來的內容。
說這段話是什麼意思？就是說，《傷寒論》作為中醫臨床的第一部經典著作，它裡邊不僅談到了傷寒，而且談到了溫病。
但是至於說，溫病怎麼辨證論治，它講的沒有傷寒詳細。
傷寒講六經辨證，完整的理論體系，太陽病，陽明病，少陽病，太陰病，少陰病，厥陰病，講的很清楚。
至於溫病怎麼發生發展，它只提到了那麼幾句話。
沒有明確地提出來。
更沒有辨證論治理論體系。
至於說丟了，有可能，但是總歸《傷寒論》“詳於寒，略於溫”。
這是事實。
它《傷寒論》嘛，內容大部分是傷寒。
溫病很零散，沒有理論體系。
這是事實，這個咱們不能不承認。
所以說溫病學說，咱們可以說在《傷寒論》裡邊，提到了溫病的病因、病名，至於說怎麼治療，沒有詳細的論述。
- 張仲景《金匱要略》也提到了溫病：太陽中熱者，暍是也。
汗出惡寒，身熱而渇，白虎加人參湯主之。
病因是什麼？是“暍”，暍就是傷暑。
所謂中暍，就是感受了暑邪。
暑邪是熱之極嘛，所以也就是感受了熱邪。
什麼臨床表現呢？有汗出，有惡寒，有身熱，有口渴。
這段講得很明確，由於感受了暑邪，大量的汗出，傷了陽氣，所以他怕冷，傷了津液，所以口渴，熱邪嘛，用白虎湯來清熱，用人參來不陽氣。
它有方劑。
這段對外感暑邪所造成的疾病，它的病因，臨床表現，治療很明確，可惜這類方劑在《金匱要略》裡面不多。
最突出就這麼一條。
如果說它能成一個系統，那後世就不必紛紛爭論了。
但是沒有，這樣的條文很少。
在《傷寒論》也好，《金匱要略》裡面也好，確確實實提到了溫病，但是它不如傷寒那麼詳細。
沒有一個完整的理論體系。
所以後世在這個基礎上，人們就不斷地進行研究，就進行發展、發揮，但是由於《傷寒論》它是中醫的經典著作，外感病的經典，所以也限制了溫病學的發展。
吳鞠通不也談了嗎，後世人認為，傷寒法就能治療溫病，就用傷寒的方法來治溫病，因為它感受的邪氣不一樣，它們雖然都是急性外感熱病，但是傷寒是外感寒邪，溫病是外感熱邪。
兩種類型的邪氣，對人體損傷不一樣。
寒傷陽，熱傷陰，這後邊咱們都要講， 它表現形式完全不同。
治法截然不同。
後世被《傷寒論》束縛了一千多年。
直到明朝才開始認識逐漸深刻，一直到清朝的中期，才形成了溫病學說。
可以說，溫病學說，它形成是非常艱難的。
最後由葉天士來完成。
距現在大概是260年。
溫病學說形成之後，而且形成了一個學派，那麼我們今天中醫學理論體系，臨床實踐就非常地完整了。
因為從《內經》、《難經》到《傷寒論》、《金匱要略》這個階段，中醫學對溫病的認識，它畢竟只是一個初步的，所以在歷史分期上，咱們把這個階段叫做溫病學形成與發展的萌芽階段。
這堂課就到這。
溫病學 第 2 講 筆記
【總論篇】緒論——溫病學的形成與發展：隋唐至宋金元時期
因為《內經》《難經》《傷寒》《金匱》這四本書，大家都知道是中醫的四部經典著作。
特別是《傷寒論》，它是咱們現在能夠見到的，第一部講辨證論治的臨床的重要經典。
所以後世把《傷寒論》稱為“方書之祖”，張仲景稱為“醫中之聖”。
因為《傷寒論》裡面提到了溫病，所以後世醫家一般都認為傷寒法就包括了治溫病。
《傷寒論》裡邊的所有治法，也包括了溫病在內。
這個也是事實。
你比如說，《傷寒論》裡的清法、下法，清法的代表方劑，白虎湯，麻杏石甘湯，下法的大承氣、小承氣、調胃承氣，三承氣湯；也確確實實被後世溫病學派所採用，廣泛地應用，這是事實。
但是《傷寒論》對外感病初起，它用辛溫解表，而溫病初起是表熱證，不能用辛溫解表。
所以傷寒法不能完全包括。
雖然它裡面一些法，一些方，對後世溫病學派很有啟發，而且直到今天也被採用，但是並不能說《傷寒論》就包括了溫病。
因為《傷寒論》地位非常高，它是經典著作。
所以一直到公元1200年左右，這一千多年的時間，人們研究溫病始終是在《傷寒論》那方面，不僅認為溫病是伏寒化溫，是寒邪造成的，春、夏發病。
而且認為《傷寒論》的一些治法，包括了溫病的治法。
所以說《傷寒論》它也限制了溫病學的發展。
應該說溫病學說的形成，是在《傷寒論》的基礎上，繼承了《傷寒論》的學術思想，又前進了一大步。
有所發展。
但是反過來說，《傷寒論》也限制了溫病學的發展。
所以一直到宋以前，溫病學說一直是徘徊不前，沒有進展。
這個也不能歸咎於《傷寒論》，因為《傷寒論》現在我們並沒有見到它的全貌。
人家也許那六卷是溫病，但是畢竟是沒有，所以有人的研究方法有問題。
他思想上就認為傷寒包括溫病了，所以就在傷寒那個圈裡研究。
跳不出那個框框。
《傷寒論》所劃的這個框框，有一千多年，誰也跳不出去。
陷入了迷魂陣，所以溫病學說的發展非常的緩慢。
3.《諸病源候論》、《備急千金要方》、《千金翼方》、《外臺秘要》對溫病的認識
在《傷寒論》之後，有幾部重要著作，隋唐時期有這麼幾部重要著作，一個是《諸病源候論》，這是隋代巢元方主持編寫的。
這個成書大概是公元610年左右，在這本書裡面，它把溫病分成三十四候，大家看這個病名，《諸病源候論》，源是病因，候是證候，這本書對各種病的病因和證候，進行了分析。
其中對溫病，它列出三十四候，對它的病因和證候進行了分析。
就三十四候。
而且沒有一個完整的體系。
當然說比《內經》、《傷寒》條目清楚些。
但是並沒有形成辨證論治的體系。
唐代，這個大家都知道，《備急千金要方》和《千金翼方》是孫思邈的著作。
孫思邈，後世把他叫做“孫真人”，活了101歲。
他這部書《備急千金要方》大約是公元652年寫成的，《千金翼方》要晚一些。
是在他的晚年，是681年。
在這兩部書裡面，他有關於溫病的記載，在《傷寒論》的基礎上，又有所發展，特別是他提出這兩個方劑，葳蕤湯，後世用加減葳蕤湯。
葳蕤湯的原方出自《千金方》，還有犀角地黃湯。
這兩個方劑，葳蕤湯，經過加減，犀角地黃湯的原方，治療溫病常用。
（加減葳蕤湯）滋陰解表，（犀角地黃湯）清熱涼血。
後世常用。
對後世有很大的啟示。
但是他這方劑不多，幾十個，現在也不都用。
這兩個是最有名的。
《外臺秘要》，作者王燾。
他這部書，大概成書於公元752年。
都在唐朝。
比孫思邈《千金要方》要晚一百年。
他裡邊也有二十幾個方劑。
治療溫病的，還有預防的，防治溫病的方劑。
總歸在這幾部著作裡面，是在《內經》和《傷寒》的基礎上，提出了一些治療溫病的有效方劑。
但是從理論上，從辨證論治的體系上，並沒有大的發展。
還是繼承了《內經》和《傷寒》，所以我們說在這個時代，從戰國開始，到隋唐時期，溫病學說在這些經典著作裡邊，還有後世的這些重要著作裡邊，有記載，但是並沒有形成一個學派，也沒有形成溫病學這麼一個完整的學說。
所以我們在歷史上分期，把這個階段叫做萌芽時期。
給後世提供了研究的題目。
可以說提出了研究的課題。
它本身並沒有完成溫病學說。
二、宋、金、元時期——成長階段
第二個階段，是宋、金、元時期，唐以後不就是宋嗎？從宋到金到元，在這個時期，人們開始對溫病有所研究。
在經典著作的基礎上，開始有所發揮。
這裡邊具代表性的：
1.《傷寒補亡論》對溫病病因與發病的新見解
宋代郭雍，字子和，號白雲先生。
後世的傷寒學者，叫他郭白雲，他生於北宋南宋之間，他的著作叫《傷寒補亡論》。
大概成書於公元1181年。
這段話說得非常明白。
他提出來，
冬傷於寒，至春發者，謂之溫病。
冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。
“冬傷於寒，至春發者，謂之溫病。”，這就是《素問。
生氣通天論》“冬傷於寒，春必病溫”那句話。
他承認。
他又提出來，冬不傷寒，冬天並沒有感受寒邪，而是春天感受了“風寒溫氣”，但是他比較籠統，風寒溫氣，當然，春天，早春天氣比較寒冷。
它也有寒。
或者是暮春，感受了溫邪，總而言之，也有春天自己感受風寒或者是溫氣而發病的。
這根本和冬天無關。
也叫做溫病。
這段話很明確，他既承認伏寒可以化溫，同時特別明確地提出來，“春自感風寒溫氣”而發病。
和冬天的寒邪沒關。
這個觀點，就是春天新感邪氣。
實際上就為後世提出來，溫病分為伏氣溫病和新感溫病這麼兩大類，一直到今天，咱們還是這麼劃分。
從溫病分類學的角度來說，當然有各種分類方法，其中有一種就是伏氣和新感。
他們倆的區別就在於伏氣溫病初起就以裡熱為主，它可以沒有表證。
一發病就是高熱。
當然也可以有表證，那叫新感引動伏邪。
這個咱們後面再講。
新感溫病和它不一樣，初起必然有一個表證的過程。
然後再由表入裡。
就是以初起是裡熱還是表證來區分。
這麼兩大類。
這兩類治法是不一樣的。
病種也不一樣。
所以直到今天還有這種分類方法。
從誰開始？可以說是從郭白雲發端。
這個學說了不起啊！大家看看，從戰國一直到隋唐，都認為溫病是伏氣，和新感無關。
到他這本書，1181年，戰國到什麼時候結束，秦始皇統一六國，戰國結束，一千三百多年，最晚也有一千三百多年。
這段時期，中醫對溫病的認識，始終是在福氣學說這個範圍內徘徊。
而且沒有什麼大的進展。
沒有新的東西。
到他明確提出這句話，很不簡單。
為後世研究溫病，不僅是伏氣，而有新感，提供了很好的理論基礎。
雖然話不多，這就這麼一句話，這句話的價值很高。
2.《素問玄機原病式》等書對溫病治療學的貢獻
在郭白雲之後，咱們大家都知道的，特別明確的，金代的劉完素，就是金元四大家，劉完素，李東垣，張子和，朱丹溪。
在四大家裡邊，對溫病學貢獻最大的，首先應該說是劉完素，他生活在北方。
當時金和南宋，兩個政權是共存的。
南方是宋，他是生活在金代。
他是北宋末年到金，他的著作也都是在近代完成的。
所以咱們把他列為金元四大家。
這在不同的書上有說法。
有的人說他應該算是宋朝人。
實際上他是生活在北方。
他字“子真”，號“通玄先生”。
因為他生活在河北的河間府，就是現在的河間市。
所以後世就直接把他叫做“河間”。
他的主要著作很多，具有代表性的，有這麼幾部：《素問玄機原病式》《素問病機氣宜保命集》
《宣明論方》。
有這麼幾部書，這幾部書不是溫病的專著。
但是這裡邊都談到了溫病的問題。
《素問玄機原病式》對他來說是最具代表性的。
他擴展了《素問。
至真要大論》，病機十九條。
大家都很清楚。
病機十九條。
是《內經》裡面講病機講得最明確的。
他在這十九條基礎上，
3.《醫經溯洄集》對傷寒與溫病之區別的論述
《醫經溯洄集》的作者王履，字安道，江蘇崑山人，生於元末明初。
他在《醫經溯洄集》中明確指出“溫病不得混稱傷寒”。
至於溫病為什麼不用你混稱為傷寒？二者的區別在哪裡？他說“傷寒即發於天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之。
溫病，熱病後發於天令喧熱之時，火鬱自內而達於外，鬱其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。
這段話說得很明確，傷寒的發病季節是冬季感寒邪，發病特點是受邪的當時就發病，病變部位“在表”，病機是“閉其腠理”。
因為寒主收引，受寒邪之後，皮膚，毛孔，肌肉收縮，腠理閉塞，所以治療非用辛甘溫的麻黃、桂枝這類藥物組成方劑發散寒邪不可。
溫病、熱病不是外感寒邪當時就發病，而是“後發於天令喧熱之時”。
從這幾句話可以看出，他認為溫病是伏邪發病。
是冬天感受寒邪，當時不發病，寒邪潛伏在體內，鬱而發熱，到春季氣候溫暖，陽氣升發，腠理開泄，體內的鬱熱從裡向外發，所以他說溫病的病因與發病是“火鬱自內而達於外”，明確指出不是外來的寒邪由體表向裡去，而是體內蘊余的熱邪從裡向外發。
“鬱其腠理”這句話是說溫病和傷寒的病機不同，傷寒是“寒邪在表，閉其腠理”。
溫病體表病沒有寒邪，腠理並不閉塞，所以非用辛涼、苦寒、酸苦的藥物組成方劑治療不可。
治療溫病不用“散之”，而是用“解之”。
是指用辛涼、苦寒、酸苦來清理內熱，不能用辛溫發散。
這段話雖然還沒有完全脫離伏氣溫病的框框，但是他明確地指出了傷寒於溫病病因、病機、治法的不同。
傷寒用辛溫發散，溫病用寒涼清解。
吳鞠通在《溫病條辨。
自序》中說“至王安道，始能脫却傷寒，辨證溫病”。
就是說，王安道是第一個理論上突破了《傷寒論》用辛溫解表髮治療溫病的舊習，闡明了溫病的辨證於治法。
這個評價是相當高的，但是吳鞠通也指出“惜其論之未詳，立法未備”。
吳鞠通提得很中肯，王安道雖然從理論上對溫病與傷寒的病因、病位、病機、治法的不同進行了闡述，擺脫了《傷寒論》的束縛，但是論述並不詳細。
立法也不完備。
王安道那個時代，溫病學發展水平還不高，還未形成一個完整的理論體系。
除了郭白雲，劉河間，王安道之外，這一時期還有一些醫學家也對溫病學進行了研究，如宋代的龐安石提出，西北人用麻黃桂枝解表，但到了南方就應該加涼藥。
有上面所講的內容可以看出，宋、金、元時期，經過一些醫學家的努力研究，中醫對溫病的認識有所提高，有所進步，提出了溫病與傷寒不同，治法也應該有所區別，但是還沒有形成完整體系。
可以說溫病學在萌芽的基礎上有所成長，所以把這個時期成為溫病學形成與發展過程中的成長階段。
三、明、清時期——形成與發展階段
第三個階段是明清時期。
溫病學的形成與發展時期是在明代和清代。
特別是明代的後期之清代的初期。
溫病學說開始形成，而且形成以後發展得很快，所以這個時期的溫病學著作較多。
1.《傷暑全書》論暑病
《傷暑全書》的作者張鶴騰，字風逵，安徽潁州人（現在的阜陽人）。
1557-1635。
他是進士出身，官至戶部陝西司郎中，所以後世多稱他為張司農。
《傷暑全書》共兩萬多字，對暑病的論述有獨到之處。
特別是在治法方面他提出了“暑證不分表裡，一味清內，得寒涼而解，苦酸而收，不必用下”的觀點。
這句話被葉天士引用到《葉香岩三時伏氣外感篇》中幷加以發揮。
葉氏說：“張風逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下，可稱要言不煩。”可見他的學術觀點對後世頗有歧視。
這部書成書比吳又可的《溫疫論》早，但流傳得稍晚，而且內容僅限於暑病，涉及範圍較窄。
2.第一部溫病學專著——《溫疫論》
《溫疫論》的作者吳有性，字又可，江蘇吳縣人 （1582 ∼ 1652）。
時在明末清初，大約在明朝的萬厲到清朝的順治年間。
他一生中經歷過多次的瘟疫的流行。
他在《溫疫論。
序》中說“崇禎辛巳年”（公元1641年）發生了一場大的溫疫，波及到山東、浙省、南北兩直，“南北兩直”是指南直隸屬省江蘇，北直隸屬省河北。
由南往北，浙江、江蘇、山東、河北，這四個省發生了一場很大的溫疫，死了很多人。
當時醫生都是用《傷寒論》的方法治療，也有的按《傷寒論》“七日愈”、“十四日愈”的說法不去治療，等待患者自癒，實際上是等死。
因為當時人們不認識這種病，不知道應該怎麼治療，所以死人很多。
吳又可通過自己的親身經歷，對溫疫的"所感之氣，所入之門，所受之處及其傳變之體”，進行了深入的研究，結合自己的治療實踐，在公元1642年著成了《溫疫論》這部書。
從病因上悅，他首先反對“非其時而有其氣”的說法，他提出“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，就是說．溫疫的病因不是風、不是寒、不是暑、不是濕，它與氣候的變化無關，不是氣候反常致病，而是自然界另外有一種特殊的致病因素——“異氣”。
他把這種異氣又稱為“癘氣”也稱“戾氣”。
癘就是形容它致病力很強，傳染性很強烈。
戾也是同樣的意思。
這個字上邊是個戶，下邊是犬。
犬出戶下，很暴戾的意思。
異氣、癘氣、戾氣含義相同。
從病因上講，他提出了“戾氣學說”，而且指出戾氣侵犯人體的途徑不是《傷寒論》所說的由皮毛而入，而是以口、鼻進入人體。
侵人人體以後的病變部位，並不是一日太陽、二日陽明，他認為邪氣從口、鼻進入人體後，直走中道，一直到募原。
"募原"也稱"膜原"，他說這個部位既不在表，又不在裡，而是在胸腔的裡面，在胃的外面，成為半表半里。
關於治療方法，他提出初起應該用疏利透達的藥物，疏通氣機，使潛伏在募原的邪氣潰散、外達，出表而解。
他所創制的方劑命名力"達原飲"，又林"達原散"，是通過清熟燥濕。
疏通氣機，透達邪氣，使邪有出路。
從學術觀點可以看出，他已經擺脫了《傷寒論》外感病初起用辛溫解表法的框框，開拓了新的治療思路。
吳又可還指出，如果邪氣向裡傳變，並不是如《傷寒論》所說的那樣按六鋒傳變，而是由病人的具體情況不同，分別有九種傳變形式，應該分別針對其病情進行治療，可以用吐法、可以用清法、也可以用下法。
總之，吳又可對肘溫疫的論述，從邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、治療的方法，到具體方劑，都與《傷寒論》不同。
可以說，他在溫病的治好上闖出了一條新路。
《溫疫論》這部書不僅是中國的第一部溫病學專著，也是世界上第一部傳染病學專著。
但是也應該承認它所述及的範圍有一定的局限性，書中只講了溫疫，溫疫當然包括在溫病的範圍之內。
但是溫疫也有多種，他只講了其中的一種。
用今天的觀點來看，《溫疫論》中所說的溫疫，是一種嚴重的流行性感冒，吳又可對這種病總結出了一套行之有效的辨証與治療的方法。
可惜只涉及到這一種病，範圍很窄，所以這部書仍然沒能把溫病學說形成一個完整的辨証論治體系。
在《溫疫論．正名》裡，吳又可還對"溫"、"瘟"、"熱"、"疫"這幾個字進行了考證。
他說:"《傷寒論》曰:。
發熱而渴，不惡寒者為溫病'，後人省'水'加'疒'為瘟，即溫也。
"就是說，瘟字是由溫字去掉了"水"，加上一個"疒"而來，只是偏旁的變化，實際上兩個字完全相同，所以溫病與瘟病沒有區別。
關於"溫"與"熱"之間的關係，他指出："夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。
"就是說，溫與熱之間僅僅是程度的差別，其本質沒有區別，溫就是熱，熱就是溫，所以熱病也就是溫病。
關於溫疫，他說:"熱病即溫病也。
又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。
今省去"ㄔ"，加"疒"為疫。
"也就是說，疫病就像"徭役"一樣，"人人均等"，這種病具有強烈的傳染性，無論男女老少，症狀相似，所以就把"役"字去掉"ㄔ"，加"疒"，就成了"疫"字，"疫"與"役"實際上含義相同。
古代沒有"瘟"字，也沒有"疫"字，是由溫與役兩個字的偏旁變化而來。
按照他的這個說法，"疫"與"溫"，也沒有區別，疫病就是溫病。
既然溫病與溫病沒區別，為什麼他這部書不叫《溫病論》而叫《溫疫論》呢?他說：“然近世稱疫者眾，書以溫疫名者，弗遺其言也。”就是說，因為近年來大多數人把溫病稱為溫疫，所以也就用了溫疫這個名稱。
吳又可這種把溫病與溫疫劃等號的說法是不正確的，因為溫病有很多種類，而溫疫只是溫病中傳染性很強的一個種類，溫病的範圍廣而溫疫的範圍窄，溫疫包括在溫病的範圍內。
按現代的說法，溫病包括多種感染性疾病，也包括多種傳染病，其中只有傳染性強烈的溫病才稱為溫疫。
但並不是所有的溫病都具有傳染性，所以吳又可把溫疫與溫病等同看待是錯誤的。
溫病學 第 3 講 筆記
歸納前面所講的內容，吳又可的貢獻在於他寫出了溫病學發展史上第一部、在世界傳染病史上也佔有重要地位的溫病學專著。
在書中，他突破了《傷寒論》的框框，提出了溫疫的治法不同於傷寒，對邪氣的性質、入侵的途徑、侵犯的部位、傳變的形式、具體的治法、傳染性等都有非常明確的闡述。
他對"溫"、"瘟"、"熱"、"疫"這四個字的考證，對後世也很有啟發。
吳鞠通對《溫疫論》給予了很高的的評價，他在《溫病條辨·自序》中說:"得明季吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發。
"指出了吳又可的學術觀點是前人所沒有提到的，具有獨創性，這個評價是很高的。
但是他又說:"細查其法，未免支離駁雜。
:就是說。
這部書設有形成一個完整的體系，這句話說得也很中肯，《溫疫論》確實是不成體系，因為它只講了一個病，不可能成體系。
他又進一步進行分析，認為這部書"大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也。
"就是說，吳又可有很大的成就，但也有他的不足，他的用心是很好的，但是學術不精。
這個評價，今天看來有點苛刻，因為在吳又可那個時代，溫病學的學術水平不能和吳鞠通那個時代相比，到了吳鞠通那個時代，經過葉天士、薛雪等很多醫學家的努力，溫病學又提高到一個新的水平，比吳又可那個時代要高得多。
應該說並不是吳又可本人的"學術末精"，而是受當時學術水平所限。
吳又可那個時代對溫病的研究還處於較低的水平，所以他在書中論述的範圍僅限於一個具體病種，可以說是專病專書，當然就不可能使溫病學形成完整的理論體系。
但是在當時的條件下他能寫出這樣一部書，己經是難能可貴的了。
今天分析這部書，應當歷史地、客觀地評價它，既應該看到它的不足，也應該承認它在溫病學發展史上的貢獻。
3.《證治心傳》—一部幾乎被湮沒的溫病學重要文獻
《證治心傳》這部書在中國醫學史上沒有記載，在溫病學發展史上也沒有人提到過。
但是應該承認它是溫病學發展史上一部很特殊的著作。
這部書的作者袁班，字體庵。
明末江蘇秦郵人，就是江蘇省高郵縣人。
此人在歷史上沒有記載，所以生卒年代無可考證。
袁班是明末兵部尚書史可法的幕賓，他不是從業的醫生，但懂醫學，也給人看病，他這部書是以臨證和讀書筆記的形式寫成的。
史可法在公元1643年為他這部書寫過一篇序，可見他這部書是完成於公元1643年以前。
在序中史可法評論這部書說：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書”。
這個評價不算過份。
因為在袁班之前，確實沒有人講過他書中所說的話。
在他之後，葉天士說過，但是比他晚了將近一百年。
所以說確實是“天下說未見的書”。
吳又可的《溫疫論》成書於公元1642年，他與袁班是同時代的人，也都是江蘇人。
成書的時間基本相同，但是書中的內容完全不同。
《證治心傳》這部書共一萬三千多字，其中涉及到溫病的部分有兩篇。
一篇是“治病必審四時用藥說”，一篇是“溫熱溫疫辨”。
在文中，在文中，他提出一年四季氣候不同，用藥也不一樣。
其中講到了治療春季的風溫、春溫，夏季的暑熱、長夏的濕溫，秋季的秋燥，冬季的冬溫等各種溫病所用的藥物。
在秋燥中雖然沒有提出涼燥、溫燥的名詞，但是他己經提出了秋燥有兼涼與兼溫的不同，用藥也不一樣。
袁班的用藥思路和葉天士《臨證指南醫案》的用藥思路基本上是一致的，都是用輕涼的藥物。
在"溫熱溫疫辨"中，他對溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別以及一年四季中不同季節發生的各種溫病的治法、具體用藥，都有非常明確、詳細地論述。
書中特別引人注意的是，他提出:"若時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦……取清輕之味清肅肺衛。
若失治久延，漸人榮分，有逆傳、順傳之候……又有熱極旁流，名為順傳胃腑。
"就是說，治療春天發生的風溫，要"取清輕之味"。
"清"，是用涼藥清熱，"輕"，是指藥物的質地輕揚，他特別提出薄荷、桑葉、菊花、連翹、牛蒡等藥物，取其質地輕揚宣透。
能夠清解表熱，以"清肅肺衛"。
這裡提出了"肺衛"這個名詞，指出要清解肺衛的風熱。
如果治療不及時，則"失治久延，漸入榮分"，
榮字與營字通，這裡的"榮分"，就是指營分。
他又指出，溫病的傳變有順傳與逆傳的不同證候。
而且還指出"又有熱極旁流，名為順傳胃腑"。
這裡明確提出了"順傳胃腑"這個名詞。
在《葉香岩外感溫熱篇》第一條中就提出了"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包"。
但葉天士這篇文章自始至終只提了一個"逆傳"，並沒有提到"順傳"這兩個字。
後世王孟英等人經過分析，認為有逆必有順，逆傳是傳人心包，順傳就應該是向下傳到胃，這是後人分析出來的結論。
不是葉天士文中提出來的。
大家公認葉天士是溫病學派的創始人，衛氣營血辨證的理論也是葉氏首創，而袁班的書比葉天士的文章早了近一百年，書中已經提出了"肺衛"、"榮分"、"逆傳"、"順傳"這些名詞，說得都很明確。
那麼，他和葉天士之間究竟有沒有關係？葉天士是不是看過他這部書，或者是得過他後人的傳授，都很難說，袁班這部《證治心傳》是公元1643年完成的，而《葉香岩外感溫熱篇》是他晚年給學生口述的，葉天士歿於公元1746年，由此可以推斷，葉氏這篇文章大概是口述於公元1740年前後。
所以說袁班之論比葉天士之論早近一百年，而他們的內容卻驚人的相似，這在溫病學發展史上確實是個不解之謎。
這部書在當時為什麼沒有得到推廣、流傳呢?史可法給他寫序是在公元1643年，史可法認為這部書非常好，非常實用，因為當正處於明、清交戰之際，在戰亂期見沒有條件出版，史可法表示"俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫者。
"就是說，史可法準備在戰亂穩定之後把這部書刻板印刷發行。
可惜，明崇禎甲申年（公元1644年），明朝滅亡了，史可法殉國了，這部書也就沒有刻成，因而就默默無聞了。
到公元1858年，這部書稿傳到他的玄孫手裡。
他的玄孫有一位在一起修邑志的同事，名叫趙觀瀾，從他的玄孫手裡看到這部書，已經是"蠹蝕過半"的殘本了。
趙觀瀾就根據殘本重新抄了一遍，但是也沒能出版。
直到公元1923年，浙江的裘慶元，字吉生，在杭州成立了"三三醫杜"，於公元1924年刻版印書，稱為《三三醫書》，裡面收集了99部書，其中就有這部《證治心傳》，刊在《三三醫書．第二集．第二十五種》，這部書從此才得以傳世。
書中關於溫病的發生發展、溫病與傷寒的區別、溫病與溫疫的區別、四時溫病的治療用藥，都講得非常清晰、透徹。
趙觀瀾抄這部書的時候加了按語，他說這部書和吳又可的《溫疫論》是同時代，但是比《溫疫論》的水平要高得多。
他還說，後人只知道"溫邪上受"這個詞是葉天士提出釆的，而不知這種觀點在葉天士之前早就有人提出來了。
如果袁班與吳又可他們兩位能有機會在一起研究討論的話，溫病學的形成肯定要比葉天士提前很多年，趙觀瀾的這種說法確實很有道理。
4.《尚論篇》、《醫門法律》對溫病的闡發
繼明末吳又可的《溫疫論》之後，清代初期與溫病學有關的著作有:《尚論張仲景《傷寒論》重編三百九十七法》，簡稱《尚論篇》，成書於公元1648年;《醫門法律》成書於公元1658年。
這兩部書的作者喻昌，字嘉言，江西南昌新建人，因新建古稱西昌，所以喻嘉言晚年又自號西昌老人，生卒年代為公元1585∼1664年，是明朝萬曆至清朝康熙年間。
他這兩部著作雖然不是溫病學專著。
但是這裡面都涉及到了溫病的問題。
在《尚論篇．卷首．詳論溫疫以破大惑》中，他提出了溫疫病的邪氣入侵途徑及所犯部位，他說:"然從鼻、從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上、下……此三焦定位之邪也。
"明確地指出了邪氣從口、鼻先進入中焦，然後再瀰漫到上焦、下焦。
他這種邪犯三焦的現法，對吳鞠通《溫病條辨》中以三焦辨證作為溫病的辨證綱領一個說不無啟示。
關於溫疫和傷寒的區別，他指出:"傷寒邪中外廓，故一表即散;疫邪行在中道，故表之不散。
傷寒邪入胃府，則腹滿便堅，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之復合。
"關於溫疫的治法，他特別提出:"未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。
邪既入，急以逐穢為第一義。
上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。
"他所說的"上焦如霧，升而逐之"，是指用輕揚的藥物升浮透邪;"中焦如漚，疏而逐之"，是指用行氣的藥物，疏通氣機，氣行則邪卻;"下焦如瀆，決而逐之"，是指用開決水道的藥物，通利小便，使邪從下祛。
同時，三焦都要加解毒之藥"兼以解毒"。
他這種治溫疫用芳香、逐穢、解毒藥物的學術思想對後世啟發很大。
吳鞠通總結葉天士《臨證指南醫案》的經驗，制定了銀翹散一方，他在銀翹散的方論中就明確地說:“本方僅遵《內經》。
風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘之訓”，又宗喻嘉言芳香逐穢之說。
"銀翹散裡用銀花、薄荷、芥穗等芳香藥，就是"宗喻嘉言芳香逐穢之說"的具體體現。
吳鞠通的《溫病條辨》以“三焦為綱，病名為目”，把溫病學形成了一個完整的辨證論治體系，應該說是受到了喻嘉言的很大啟發。
《醫門法律》裡有一篇"秋燥論”，是專論秋燥的。
《黃帝內經》裡很少論及燥病《素問。
至真要大論》病機十九條中也沒有燥的病機。
劉完素擴展了病機十九條，提出了"諸澀枯涸，乾勁皺揭，皆屬於燥"，提出了燥病的病機。
喻嘉言在這個基礎上寫了"秋燥論"，深入地討治秋燥。
《醫門法律》中的清燥救肺湯，是治燥熟邪氣犯肺的代表方劑。
"秋燥論"與清燥救肺湯，為後世對秋燥病的認識與治療產生了較為深近的影晌。
《尚論篇》、《醫門法律》雖然不是溫病學的專著，但書中的溫病內容比較深刻，它的成書年代與吳又可的《溫疫論》及袁班的《證治心傳》基本上是同時代，這說明，在這個時期，醫界對溫病的認識已達到了相當深刻的程度，這個時期開始醞釀著溫病學發展史上的重大突破。
5.《廣瘟疫論》對《溫疫論》的發揮
《廣瘟疫論》作者戴天章，字麟郊，號北山，後世多稱他為戴北山或北山先生。
江蘇上元（江寧縣）人，1644-1722.他非常推崇吳又可的《瘟疫論》，但惋惜這部書但是未能得到推廣。
於是他就對原書進行了刪削增改，把書名中的“溫”字改成“瘟”。
於公元1675年著成了《廣瘟疫論》。
這部書當時並沒有刊行，由他的兒子戴雪村手抄後存在他家的"存存書屋"。
大概是在公元1750年前後，戴北山的孫子戴祖啟看到一部坊刻本的書，與他租父的《廣瘟疫論》內容一模一樣，只是把書名改成了《瘟疫明辨》，署名是歙縣的鄭奠一。
為此，戴祖啟就在公元1778年把家藏的手抄本刊刻出版，以糾正訛傳。
於是這部書就有了兩個書名，而且正版的《廣瘟疫論》比《瘟疫明辨》的出版時間反而晚了將近30年。
清末的陸九芝把《廣瘟疫論》加以刪訂，收入他所著的《世補齋醫半》中，題名為《廣溫熱論》。
關於把書名中“瘟疫”改為“溫熱”的理由，陸九芝認為，溫病可以統稱為溫熱，其中也包括了瘟疫，戴北山的這部書不是僅論瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他溫病，範圍很廣，所以就改名為《廣溫熱論》。
清末民初的名醫何廉臣又把《廣溫熱論》加以重訂，並補充了一部分內容，題書名為《重訂廣溫熱論》。
戴北山對《溫疫論》的發揮，首先在於辨證方面，他說:"意在辨瘟疫之體異於傷寒，而尤慎辨於見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五條。
"在治療方面，他總結出汗、下、清、和、補五法。
這些內容都對《溫疫論》有所補充，使之更為系統化。
但這部書也有它的局限性，惲鐵樵評論說:"此書淺而狹隘，讀之既久，恆偏於用涼，轉以涼藥誤事。
"
6.《溫熱暑疫全書》論溫、熱、暑、疫
《溫熱暑疫全書》成書於公元1679年。
作者周揚俊，字禹載。
江蘇吳縣人。
生於清代順治、康熙年間。
他這部書分為溫、熱、暑、疫四卷。
劃分為溫病、熱病、暑病、疫病四類分別論述其證治。
並指出“黃芩湯，治溫本藥也。”也就是說，他以黃芩湯唯治療溫病的主方。
這種治療思路對後世治療溫病熱鬱少陽的病變有所啟發。
因為這部書的成書年代較早，所以對溫病的論述不夠全面，也沒能明確地揭示溫病的發生發展規律。
7.《葉香岩外感溫熱篇》——溫病學體系形成的標誌
《葉香岩外感溫熱篇》的作者葉桂，字天士，號香岩。
晚號上津老人，江蘇吳縣人。
（1667~1746)。
他十四歲喪父，隨其祖父的門人朱某學醫，非常勤奮好學。
十年間先後從17師，集思廣益，從而打下了深厚的中醫學理論和臨床功底。
他成名很早，畢生忙於診務，沒有留下親筆所寫的著述，現在流傳下來的《臨床指南醫案》等葉天士的著作，都是後人整理刊刻的。
葉天士關於溫病的論述，主要見於《葉香岩外感溫熱篇》，簡稱為《葉論》。
這篇文章不是葉天士親筆寫的，據說是葉天士帶著學生遊太湖洞庭山時，他的學生顧景文隨行於舟中，葉天士口述，他記筆記。
以筆記的方式流傳下來的。
“華本”來自於華岫雲。
華氏在葉天士去世後收集了一些葉天士當年的醫案，他認為這些醫案的價值非常高，對後世很有指導意義，所以就對這些醫案進行了整理、分門別類而成書，題名為《臨證指南醫案》，刊行於公元1766年。
這部書刊行後，他又收集了一部分葉天士醫案，開始選編《續選臨證指南醫案》一書，在他選編的內容裡就有這篇文章。
在選編的過程中，他於中途就去世了，由岳廷章繼續選編完成，於公元1775年刊刻了種福堂《續選臨證指南醫案》。
把這篇文章放在了這部書的"卷一"，題名為《溫熱論》。
公元1829年，又出版了衛生堂《續刻臨證指南醫案》，實際上是按種福堂的《續選臨證指南醫案》再版的，但衛生堂本裡加上了華岫雲的眉注。
比如，葉天士說"在衛汗之可也"，華峭雲加的眉注是"辛涼開肺，便是汗劑"。
這說明，這篇文章是經過華岫雲親手整理的，所以後世稱之為"華本"。
種福堂"續選"本和衛生堂的"續刻"本中，在《臨證指南醫案》原書的基礎上後續的內容都是單獨的，分為四卷。
公元1844年出版經鋤堂《臨證指南醫案》時，把種福堂"續選“的四卷附到後面去了，前面是《臨證指南醫案》的原書十卷，後面四卷把種福堂本"續選"四卷改名為《種福堂公選良方》四卷，其中"卷一"就是葉天土的這篇文章，經鋤堂本把它分為33條。
溫病學 第 4 講 筆記
"葉論"的早期版本，除了"華本"之外，還有"唐本"，這個版本出於唐大烈之手，與"華本"的內容稍有不同。
唐大烈字立三，號笠山，是清代比葉天士稍晚的醫學家，他把那個時代江蘇名醫給學生講課的講稿，或他們平時寫的論文，還有別人口述的一些內容收集起來，編輯成一部書，名為《吳醫匯講》，於1792年出版。
書中收入了葉天士這篇論文，在"第一卷"的第二篇，題名為《溫證論治》。
同是葉天士這篇文章，在"華本"稱為《溫熱論》，在《吳醫匯講》稱為《溫證論治》。
在《吳醫匯講》中，每位醫學家的論文之前都加了一個作者小傳，在葉天士小傳中說:"葉天士，名桂，號香岩，世居閶門外下塘，所著《溫證論治》二十則，乃先生游於洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記，一時未加修飾，是以詞文佶屈，語亦稍亂，讀者不免晦目。
烈不揣冒昧，竊以語句少為條達，前後少為移綴，惟使晦者明之，至先生立論之要旨，未敢稍更一字也。
"從這段話中可以看出，唐大烈對"葉論"的原文有所改動，而華岫雲對這篇文章只加了眉注，原文沒有改動，於是就導致了兩個版本的內容稍有不同。
另外，唐氏說將原文分為"二十則"，在《吳醫匯講》中實際上是二十一則。
"華本"是分為33條，也就是分為三十三段;"唐本"是"二十則"，實際上是二十一則，也就是分為二十一段，兩個版本的分段也不一樣。
在後世流傳的過程中，還有兩個重要的版本。
一是《醫門棒喝》，出版於公元1825年，作者是清代的醫學家章楠，字虛谷，他從"唐本"中把"葉論"收進《醫門棒喝》中，題名為《葉氏溫病論》，他在書中給葉天士的原文加了註釋，注得較早，也較好，多被後世採用。
再一個重要版本是《溫熱經緯》，作者是清代的著名溫病學家王士雄，字孟英，他收集古代文獻中有關溫病的重要論述，編輯成書，名為《溫熱經緯》。
書中從"華本"收進了葉天士這篇文章，題名為《葉香岩外感溫熱篇》，分為36條。
怎麼知道是從"華本"收人的呢？因為它的正文與"華本"的文字相同，分段基本一致，但與"唐本"不一樣，所以知道他是從"華本"收進書中的。
這個版本最大的特點是，把"華本"與"唐本"進行了對校，凡是"唐本"與"華本"不一致的地方，他都寫上"唐本作……"把兩個版本作出了對照。
同時，他又引用了章虛谷等人的註釋，在書中，凡不標示姓名的，都是章虛谷的註釋，其他人的註釋都標明姓名。
最重要的是他給每一段都加了按語，稱為"雄按"，他的按語非常精闢。
對葉天士的原文作了深入闡發，同時也對章虛谷的註釋進行了分析，有肯定，也有批評，都比較精當公允。
王孟英對唐大烈改動原文頗有意見，他在《葉香岩外感溫熱篇》篇後的按語中說:"雄為原論次序，亦既井井有條，而詞句之間並不難讀，何必移前綴後，紊其章法，而第三章如玉女煎去其'如'字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉依華本訂正之。
"壬孟英的這段話說得是很中肯的。
因為葉天士原文中說"如玉女煎"，是指用玉女煎加減，唐大烈去掉了"如"字，則變為用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黃與牛膝是不能用於治療溫病熱邪傷津的。
可見唐氏之改動，確屬大謬不然。
像這類改動"唐本"中還有數處，凡其改動之處，大多與葉天士原意不符，王孟英都據"華本"予以校訂，並加以批評，其評論確有真知灼見。
後世為什麼對葉天士這篇文章特別重視呢？因為它是溫病學形成的標志。
沒有這篇文章之前，溫病一直包括在傷寒裡，從這篇文章問世後，溫病學派就獨立出來了。
為什麼這麼說呢？因為這篇文章中多處指出了溫病與傷寒的不同，特別是原文的第1條與第8條，論述尤為精闢。
《葉香岩外感溫熱篇》第1條說:"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。
肺主氣屬衛；心主血屬營。
辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。
"這段話明確地指出了溫病與傷寒的病因、邪氣人侵的途徑、所侵犯的部位及發生、發展的規律都不相同。
葉天士的這段話，不能把它只看成是對溫病的論述，實際上講的是寒溫之辨，是傷寒與溫病的區別。
傷寒是外感寒邪，溫病是外感溫邪，邪氣的性質不同。
其侵入人體的途徑，寒邪是下受，溫邪是上受。
其侵犯的部位，傷寒是先侵犯足太陽膀恍經，溫病是先侵犯手太陰肺系。
其傳變的途徑、向裡傳變的過程，傷寒是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，溫病是順傳於胃，或逆傳心包。
所以說傷寒與溫病雖然都是營、衛、氣、血的損傷，但是因為邪氣的性質不同，對營、衛、氣、血損傷的表現形式不一樣，治法也就迥然不同。
這段話說得非常明確，總共才43個字，就把"寒"與"溫"給區分開了，所以溫病就不能用傷寒法治療，它就必然要從傷寒學說中分離出來而形成獨立的體系。
文章中不僅指出了溫病的治法與傷寒大異，而且葉天士在第8條中又明確地指出了溫病各階段的治法，他說:"大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。
在衛汗之可也；到氣才可清氣；入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物;入血就恐耗血動血，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。
否則，前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。
"這一條雖然僅有92個字，但它是綱領性條文，提出了衛氣營血辨證，指出了衛氣營血四個階段的傳變及其治法，給後世對溫病的辨證論治提供了理論依據。
總結葉天士的成就，他的貢獻主要有以下幾點:一是寒溫分論。
也就是說，明確地指出了傷寒與溫病邪氣的性質、入侵的途徑、致病後的發生發展規律、治法的不同。
二是創立了衛氣營血辨證，明確地指出了溫病的發展規律是按衛->氣->營->血，逐步深入。
他不僅提出了辨證綱領，而且指出了四個階段中每個階段的治法，從而創立了溫病學說，使溫病學從傷寒學說中分離出來。
所以說葉天士這篇文章是溫病學派形成的標誌。
另外，他在這篇文章中對中醫診斷學也有較大的發展；比如辨舌，在溫病的望舌上，他在文章中講得非常詳細。
再比如驗齒，他提出:"再，溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒。
齒為腎之餘，齦為胃之絡。
熱邪不燥胃津，必耗腎液。
""齒若光燥如石者，胃熱甚也……若如枯骨色者，腎液枯也。
"特別是他對溫病過程中班、疹、白[疒咅]的形態、色澤、治法、預後都講得非常清楚，極大地豐富了中醫診斷學的內容。
總之，葉天士的這篇文章雖然僅有五千餘字，但它有重大突破，使溫病學從傷寒學說中獨立出來，形成了新的學科，他的貢獻是無可替代的，所以後世把葉天士稱為溫病學派的創始人。
8.《薛生白濕熱病篇》——濕熱病辨證論治的代表性文獻
《薛生白溫熱病篇》的作者據傳說是薛雪，字生白，號一瓢。
江蘇吳縣人，公元1681-1770年，與葉天士同時代。
同鄉，都住在蘇州城。
薛生白是詩人，詩詞理論家，又兼及丹青，而且還精通醫學。
據王孟英在《溫熱經緯》中介紹，這篇文章最早見於舒松摩的《醫師秘笈》，名為《溫熱條辨》，共三十五條。
章虛谷從《醫師秘笈》把它收入了《醫門棒喝》，加了註釋。
王孟英從朋友顧聽泉那裡得到四十六條的抄本，把它收入到《溫熱經緯》中，題名為《薛生白濕熱病篇》。
這篇文章對濕熱病的病因病機與辨證論治講得比較全面。
是濕熱病辨證論治的代表性文章。
補充了《葉香岩外感溫熱篇》的不足。
“葉論”雖然既講溫熱病又講濕熱病，但是它畢竟重點在溫熱病，濕熱病講得少。
《薛生白濕熱病篇》補充了“葉論”的這一不足。
章虛谷把這兩篇都收入《醫門棒喝》中，王孟英把這兩篇都受到《溫熱經緯》中，章虛谷加了註釋，王孟英加了按語，這兩篇文章並行，對後世治療溫熱病與濕熱病有很大指導意義。
9.《傷寒溫疫條辨》論傷寒與溫病之辨
《傷寒溫疫條辨》簡稱《寒溫條辨》，公元1784年刊行。
作者楊璿，字玉衡，晚號栗山老人，河南夏邑人，（公元1706一1798年）。
他在書中指出，溫病的病因是"天地疵癘旱潦之雜氣"。
其傳入人體的途徑是"雜氣由口鼻入三焦，怫鬱內熾"。
溫病的病機是"邪熱內攻，凡是表證，皆裡熱鬱結，浮越於外也。
雖有表證，實無表邪。
"關於溫病的治療，他指出:"若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死。
唯用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑以開導其裡熱，裡熱除而表證自解矣。
"書中以升降散為主方，並以它為基礎加減
化裁，列出"輕則清之"八方，"重則瀉之"六方，共十五首方劑。
升降散中用蟬蛻、僵蠶、薑黃、大黃四味藥，楊栗山解釋這個方劑的功用說:"蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；薑黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣流毒頓消矣。
"
10.《通俗傷寒論》的廣義傷寒
《通俗傷寒論》的作者俞肇源，字根初，浙江紹興人，（公元1734一1799年）。
書名雖然稱為《通俗傷寒論》，實際上"傷寒"二字是指廣義傷寒，書中既講傷寒，又講溫病，如春溫傷寒、暑濕傷寒、大頭傷寒、冬溫傷寒等，實際上都是溫病。
他在溫病的病名前都加上"傷寒"兩個字，意思就是廣義傷寒包括溫病。
這部書對四季的各種溫病論述都比較詳細，而且書中的許多方劑被近世廣泛使用，比如加減葳蕤湯、羚角鉤籐湯、蒿芩清膽湯、芩連二陳湯、陷胸承氣湯、犀地清絡飲等。
俞根初寫成這部書的手稿後交給了他的朋友何秀山，何氏認為這部書非常好，他就全文抄錄下來，而且隨錄隨加按語。
何秀山的抄錄本傳到他的孫子何廉臣手中後，廉臣對書稿進行了校勘，並在《紹興醫藥月報》刊發，刊發不到三分之二，何廉臣於公元1927年逝世，爾後由何廉臣的門人曹炳章，整理補充完成全稿，於1932年出版，全書分為十二章。
溫病學 第 5 講 筆記
11.《溫病條辨》——溫病學的集大成之作
在清代諸多的優秀溫病學專著中，最具代表性的是《溫病條辨》。
作者吳瑭，字配珩，號鞠通，公元1758∼1836年，江蘇淮陰人。
他這著作比較多，除了《溫病條辨》之外，還有《——病書?》《吳鞠通醫案》，這些書近年都有再版。
本來吳鞠通他不是學醫的，他是讀孔孟之書，是一個儒者。
他為什麼學醫，他在《溫病條辨·自序》中說:"緣瑭十九歲時，父病年餘，至於不起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立於天地間。
遂購方書，伏讀於苫塊之餘，至張長沙外逐榮勢，內忘身命之論，因慨然棄舉子業，專事方術。
"從他的“自序”可以看出，吳鞠通是由於父親病故而激發了學習醫學的決心，由此而放棄了考科舉走仕途，改為攻讀醫學。
至於著述《溫病條辨》這部書的動因及過程，他在《溫病條辨·自序》中說:"蓋張長沙悲宗族之死，作《玉函經》，為後世醫學之祖。
奈《玉函》中之《卒病論》亡於兵火，後世學者，無從倣效，遂至各起異說，得不償失……又遍考晉、唐以來諸賢議論，非不珠璧琳琅，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信於來茲!瑭進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然後有所得……因有志採輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗，合成一書，名為《溫病條辨》。
"關於這部書的學術淵源，吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說:"晉、唐以來諸名家，其識見學問功夫，未易窺測，瑭豈敢輕率譭謗乎!奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關，多所彌縫補就，皆末得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。
至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。
吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從。
惟葉天士持論平和，立法精細，然葉天士吳人，所治多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見於雜證之中，人多忽之而不深究。
瑭故歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得，為是編之作。
諸賢如木工鑽眼，以至九分，瑭特透此一分，作圓滿會耳。
"從他這些話中可以看出，《溫病條辨》的理論基礎源於《黃帝內經》，又繼承了葉天士的學術思想。
這部書就是在《黃帝內經》和"葉論"的理論基礎上，再加上吳鞠通自己的臨床經驗和心得體會寫成的。
關於吳鞠通的學術傳承，征保在《溫病條辨·序》中給他概括為:"近師承於葉氏，而遠追蹤乎仲景……其處方也，一遵《內經》，傚法仲祖。
"就是說《溫病條辨》不僅在學術思想上有所傳承，而且書中的方劑，也都有本有源，寫得很清楚。
例如《溫病條辨》中的銀翹散這個方劑，就是來自於葉天士《臨證指南醫案》中的一個病案，吳鞠通把這個方劑加以整理，命名為“銀翹散”。
他在銀翹散方論中說:"此方謹遵《內經》'風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘'，'熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦'之訓。
又宗喻嘉言芳香逐穢之說。
…·此葉氏立法，所以迥出諸家也。
由方論中可以看出，書中方劑的組成都是以古代典籍中的理、法為指導，中規中矩。
·
《溫病條辨》成書於公元1798年，又經過反覆修改，於公元1813年出版。
該書分為卷首、卷一、卷二、卷三、卷四、卷五、卷六，從卷一至卷六共六卷，加上卷首，實際上是七卷。
卷首為"原病篇"，內容是"引經十九條"，引了《黃帝內經》有關溫病的論述十九條，加以分析註釋，表明這部書的理論源於《黃帝內經》。
卷一是"上焦篇"，卷二是"中焦篇"，卷三是"下焦篇"，三焦篇是這部書的核心內容。
上焦溫病是指肺、心(包括心包)的病變;中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變；下焦溫病是指肝、腎的病變。
凡是上焦溫病的證治都列在“上焦篇”；中焦溫病的證治都列在“中焦篇”;下焦溫病的證治都列在“下焦篇”。
三焦篇共有238法、198方。
卷四是"雜說"，收入了吳鞠通的雜說、救逆、病後調治等短篇論文十八篇。
卷五是"解產難"，收入了吳鞠通論述產後調治與產後驚風等短文十七篇。
卷六是"解兒難"，收入了吳鞠通論述小兒急、慢驚風、痘證等短文二十四篇。
卷四、卷五、卷六論文共59篇。
因為"雜說"、"解產難"、"解兒難"，不全是講溫病的內容，所以說《溫病條兢)的主要內容在三焦篇。
在三焦篇裡，吳鞠通以三焦辨證為綱領，明確地指出了溫病的發生發展規律，他說:"溫病由口、鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆傳，則為心包。
上焦病不治·則傳中焦，中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。
始上焦，終下焦。
"按照吳鞠通的理論，溫病的發生發展規律是從上焦手太陰肺開始，最後終於下焦肝、腎，由淺人深，由上傳下，由輕到重，概括得很簡練、很明確。
關於三焦溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·卷四雜說·治病法論》中提出"治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉"的治則，給後世提供了理論依據。
在這個治則的指導下，他又確立了很多治法，比如清營、清絡、育陰等。
在治法的指導下，又制定了許多方劑，比如銀翹散、桑菊飲、清營湯、清絡飲、三仁湯、復脈輩等。
《溫病條辨》中的復脈輩不是《傷寒論》中的復脈湯，是把《傷寒論》的復脈湯加以化裁，組成了加減復脈湯、救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方劑。
這些方劑，對後世的臨床治療有非常大的指導作用。
《溫病條辨》這部書的特點是仿《傷寒論》的寫法，也是以條文分證，以條文的形式論述各種溫病的證治，所以書名稱為《溫病條辨》。
以條文分證有很大的優點，文字簡練，便於記憶。
但是又恐怕因過於簡練而表達不清楚，使後人不容易理解，就難免按自己的想法去猜測，甚至妄加臆斷，如果再有人給他加註解，就可能出現錯誤。
比如《傷寒論》那種體裁，文字非常簡練，後世就出現了諸多注家，你也注，他也注，是不是張仲景的原意就不得而知了。
所以吳鞠通在條文後邊自己加"分注"，把條文解釋得清清楚楚，使這部書既便於記憶，又避免了後人妄加臆斷，妄加評注。
書中把方劑和藥物附在條文後面，藥物都有劑量，而且寫明煎法、服法。
為了使後人對方劑中的藥物組成加深理解，他又在方後自加"方論"，把方劑解釋得清清楚楚。
可以說，這部書理、法、方、藥系統完整，是一步溫病學的集大成之作。
吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中還指出:"是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。
若真能識得傷寒，斷不致疑麻、桂之不可用;若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。
"由這段話可以看出，吳鞠通與葉天士一樣，是在深入研究了溫病與傷寒的區別之後，才使溫病學說從傷寒學說中脫離出來，並得以發展的，他們既發展了溫病學說，又不否定傷寒學說，確實稱得上是學貫寒、溫的卓然大家。
溫病學 第 6 講 筆記
12.《溫熱經緯》——優秀的溫病學文獻集注
這本書應該說它是一本文獻集注。
《溫熱經緯》的作者王士雄，字孟英，晚號夢隱，浙江錢塘人（大約是公元1808一1868年）。
從他的曾祖父到他四代都業醫。
他14歲的時候父親就病故了，他就投名師學醫，學習非常勤奮。
他一生中經歷了多次溫病的流行，所以他的著作除了《溫熱經緯》之外，還有《隨息居霍亂論》、《歸硯錄》、《王孟英醫案》等。
《溫熱經緯》完成於公元1852年。
關於編輯這部書的目的，王孟英在《溫熱經緯·自序》中說:“《難經》云：傷寒有五:有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，此五氣感人，古人皆謂之傷寒。
故仲聖著論亦以傷寒統之，而條分中風、傷寒、溫病、濕、喝五者之證治，法雖未盡，名已備而。
後賢不見，遂至議論愈多，至理愈晦。
或以傷寒為溫熱，或以溫熱為傷寒，或並疫於風溫，或並風溫於疫，或不知有伏氣為病，或不知有外感之溫，甚至並暑、暍二字而不識，良可慨已。
我曾王父《隨筆》中，首為剖論。
"這裡是說他的曾祖父王學權在其所寫的《重慶堂隨筆》中對這些病名進行了分析。
王孟英接著說"茲雄不揣冒昧，以軒歧仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯，纂為《溫熱經緯》五卷"。
"軒歧仲景之文為經"中的"軒"是指軒轅黃帝，"歧"是指歧伯。
因為《黃帝內經》是以黃帝與歧伯問答的形式寫成的，所以"軒歧"就是指《黃帝內經》。
"仲景"，指的是張仲景的著作《傷寒論》與《金匱要略方論》。
軒歧仲景之文為經"，就是指以這三部經典著作為經線。
"葉薛諸家之辯為緯"中的"葉薛"，指的是《葉香岩外感溫熱篇》與《薛生白濕熱病篇》。
另外的“諸家”，是指陳平伯、余師愚。
以這些溫病學家的文章為緯線，編輯成《溫熱經緯》這部書，共分為五卷。
他又說:"其中註釋，擇昔賢之善者而從之，間附管窺，必加‘雄按’二字以別之。
"這就是說，在他這部書裡，除了選原文之外，還選了章虛谷等前輩學者的註釋。
凡是注得好的，他都加在後邊，最後他自己再加一個按語，稱為‘雄按’。
這本書的特色就在於他選了諸家優秀的注釋，特別是他自己所加的按語，非常精闢。
所以不能僅把《溫熱經緯》看作一部文獻綜述，而應當說它是一部非常優秀的溫病學文獻集注。
這部書共分為五卷，卷一題名為《內經伏氣溫熱篇》，選錄了《黃帝內經》中有關溫病的內容，分為38條。
卷二選的是張仲景《傷寒論》與《金匱要略方論》中關於溫病的論述，分為五篇，分別題名為《仲景伏氣溫病篇》、《仲景伏氣熱病篇》、《仲景外感熱病篇》、《仲景濕溫病篇》、《仲景疫病篇》。
卷一、卷二這兩卷合起來就是"以軒歧仲景之文為經"。
卷三選的是葉天士的文章，題名為《葉香岩外感溫熱篇》。
此外，他還從《臨證指南醫案》中選了葉天士的另一篇文章。
《臨證指南醫案》原書共十卷，第十卷有一篇《幼科要略》，內容是講小兒外感病，王盂英認為這篇文章對成年人溫病的辨治也有指導意義，所以把它也選入書中，成名為《葉香岩三時伏氣外感篇》。
卷四選的是《陳平伯外感溫病篇》、《薛生白濕熱病篇》、《余師愚疫病篇》三篇文章。
《陳平伯外感溫病篇》共12條，專題論述風溫病的辨證論治。
《余師愚疫病篇》選自《疫疹一得》一書，作者余霖，字師愚，江蘇常州人，後來移居安徽桐城，大概生於公元1724年，卒年不詳。
王孟其對這部書的內容加以"節取刪潤"，將前半部分裁，並為短文 11 篇；將原書《卷上》的"疫疹之症"52症與《卷下》的"瘥後20"症，合併為 71 條，這71條題名為"疫證條辨"。
11 篇短文與"疫證條辨"合稱《余師愚疫病篇》。
卷三、卷四這兩卷合起來就是"以葉薛諸家之辯為緯"。
卷五是《方論》，選了前人及他自己治療溫病的方劑 113 首，並加了按語。
《溫熱經緯》這部書的貢獻，不僅在於它選錄了古代有關溫病學的諸多重要文獻及前人的註釋，更重要的是王孟英本人的按語，他的按語對前人的評價大都很公允，少有偏見，而且議論宏闊，有很多前人所沒有闡發出來的深文奧義都從按語中體現出來了。
比如說，在《葉香岩外感溫熱篇》第 9 條的按語中，他力辟前人之繆，給"暑"正名。
他說:"經云：熱氣大來，火之盛也。
陽之動，始於溫，盛於暑。
蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，並非二氣。
或云暑為兼濕者，亦誤也。
暑與濕原是二氣，雖易兼感，實非暑必定有濕也，譬如暑與風，亦多兼感，豈可謂暑中必有風耶？若謂熱與濕合始名為暑，然則寒與風合又將何稱？更有妄立陰暑、陽暑之名者，亦屬可笑。
如果暑必兼濕，則不可以冠以‘陽’字，若知暑為熱氣，則不可冠以‘陰’字，其實彼所謂陰者，即夏月之傷於寒濕者耳。
設云暑有陰、陽，則寒亦有陰、陽矣。
不知寒者，水之氣也。
熱者，火之氣也。
水火定位，寒熱有一定之陰陽。
寒邪傳變，雖能化熱而感於人也，從無‘陽寒’之說。
"他在這段按語中把‘暑’字剖析得非常清晰。
暑就是熱，不存在陰暑、陽暑的問題，暑雖然可以和濕結合，但是"暑必夾濕"這種說法太過分了，特別是"陰暑"、"陽暑"之說更無道理。
王孟英的這段論述，確實非常精闢。
再比如說《薛生自濕熱病篇》第38條說:"濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣清暑益氣湯主之。
"王孟英在按語中說:"此脈此證，自宜清暑益氣以為治，但東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實，故臨證時須斟酌去取也，余每治此等證，輒用西洋參、石斜、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑熱而益元氣，無不應手取效也。
"《薛生白濕熱病情》第38條所列的證候，是暑熱邪氣盛而耗氣傷津，導致氣陰兩傷之證，李東垣清暑益氣湯的方劑組成是:人參、黃耆、白朮、陳皮、神曲、澤瀉、蒼朮、升麻、麥冬、炙甘草、葛根、當歸、黃柏、青皮、五味子，所用的大多是燥藥，它適用於暑濕損傷脾胃，陽氣被濕邪遏伏之證。
但條文中所述的證候不是暑濕郁遏陽氣，而是暑熱耗氣傷津，如果用李東垣的清暑益氣湯，反而更加耗氣傷津，使病情加重。
所以玉孟英說李東垣這個方劑"雖有清暑之名，而無清暑之實"，而王孟英所用的這些藥，卻恰中病情，所以後世就稱之為"王氏清暑益氣湯"。
從以上兩個例證可以看出，王孟英的按語所講的，都是他個人的臨床見解，講得非常深刻、精闢，所以後人對他這部書非常推崇。
《溫熱經緯》與《溫病條辨》這兩部書，都被視為學習與研究溫病學以及臨床實踐的必讀之書。
《溫病條辨》的優點在於它是自成體系，理法方藥非常完整的溫病學著作。
《溫熱經緯》的優點在於它彙集了《黃帝內經》，直至清代諸多醫學家的優秀論文，並選了前人的註釋，加上王孟英自己的按語，對讀者非常有指導意義。
13.《時病論》論時令病
《時病論》的作者雷豐，字少逸，浙江衢州人（大約公元1833∼1888年）。
這部書於公元1883年刊行於世，它不是溫病學的專著，書中的內容是講一年四季的時令病，其中有一部分屬於溫病，其特色是治療溫病的方劑輕靈嚴謹，所以多被近世採用。
14.《溫熱逢源》論伏氣溫病
《溫熱逢源》的作者柳寶詒，字谷孫，號冠群，浙江江陰人，（大約 1842∼1901年）。
這部書是講伏氣溫病的專著，書中把前人關於伏氣溫病的論述加以考據、訂正、辨證，同時加入作者自己的學術觀點，闡述了伏邪潛伏的部位、發病的情況及治療方法。
柳氏在書中特別強調治療伏氣溫病要步步顧護陰液，他這種學術思想在其處方用藥上都有明顯的體現。
這部書收入《三三醫書·第一集·第一種》中，於公元1924年出版。
溫病學 第 7 講 筆記
從前面所講的內容可以看出，溫病學說的形成過程是非常漫長而且艱難曲折的。
從戰國時期《黃帝內經》中提出溫病的名稱開始，直到清代中期溫病學說的形成，經歷了大約兩千年的漫長歷程，這也是中醫學又一次重大突破的進程。
戰國時期出現的中醫學第一部著作《黃帝內經》奠定了中醫學的理論基礎，從這個時期以後，中醫學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的《傷寒雜病論》的問世，它大概成書於公元150∼219年間，這個過程距離《黃帝內經》己經有幾百年的歷史了。
《傷寒雜病論》是中醫學第一部臨床著作，它確立了中醫學的辨證論治體系，對中醫學的發展做出了重大貢獻，所以它是《黃帝內經》之後的又一部經典著作。
在《傷寒雜病論》之後，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”。
在這四大家中，劉完素是"寒涼派"的代表；李東垣是補土派的代表；張子和是"攻邪派"的代表；朱丹溪是"養陰派"的代表。
從《傷寒雜病論》的問世到"金元四大家"的出現經歷了將近一千年的時間。
再之後就是溫病學說的形成，這是又一次重大的突破，這個突破是明、清時代完成的，實際上最後完成於清朝的中期，與"金元四大家"又相隔了幾百年的時間。
本人認為在中國醫學史上夠得上重大突破的，也就這三個階段。
為什麼相隔這麼長時間才有一次重大的突破？古人講"大亂之後必有大疫"、"大災之後必有大疫"、"重症大疫出良醫"。
每經過一次戰亂或嚴重的自然災害，一般都要幾十年甚至上百年的時間，在這種背景下，人民的生活得不到保障，居住條件、飲食條件都必然遭到破壞，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的死人，屍體腐爛導致疫病的蔓延，所以戰亂與災害之後必然有大疫的發生。
張仲景生活在東漢末年，這個時期連年戰亂，持續了幾十年，死人非常多。
和張仲景同時代的曹植有一篇文章《說疫氣》，他說:"建安二十二年，疫病大作，家家有僵屍之痛，室室有號泣之哀。
"可見在這個時期疫病發生得非常嚴重、頻繁，張仲景的家族中也有大量的人員死亡。
因為當時沒有有效的治療方法，就逼迫著醫界必須想出新的方法進行治療，所以張仲景在大量的臨床實踐中"勤求古訓，博采眾方"，發憤著成了《傷寒雜病論》這部不朽之作。
到金、元時期，中國又是一個連年戰亂的時代。
在這段歷史過程中，幾十年、上百年的戰亂，導致人民生活困苦、疾病發生，在這種情況下，使用古方治療收效甚微，就有人提出了“古方新病不相能”的看法。
於是就逼迫一些有革新思想的醫學家在實踐中去探索，去尋找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了"金元四大家"，豐富了中醫學的理論和實踐，給我們留下了寶貴的遺產。
到明、清這兩個朝代，疫病連年發生，據歷史資料統計，明、清兩代平均每四年就有一次疫病流行。
當時大多是用傷寒法治溫病，這種治法正如楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中所說的無異於"抱薪投火"，結果是"輕者必重，重者必死"。
正因為用傷寒法不能治療溫病，就逼迫著具有開拓創新精神的醫學家們在臨床實踐中去尋找新的出路。
從吳又可的《溫疫論》問世，經過幾代人的不懈努力，到葉天士終於完成了重大突破，使溫病學說形成了一個完整的理論體系，並且迅速發展，著述日豐，出現了葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英這四位溫病學大家，後世簡稱為"葉、薛、吳、王"四大家。
從中醫學的發展歷程可以看出，中醫學理論體系的形成與發展，都是來自於大量的臨床實踐，所以它對實踐才有指導意義。
要想成為一名優秀的中醫師，一方面要熟讀經典著作，只有如此，才能打下良好的理論基礎。
另一方面必須早臨床，多臨床，只有勤於實踐，才能積累豐富的實踐經驗，從而提高臨床療效。
中醫學的經典著作，歷來被大家所公認的是《黃帝內經》、《難經》或《神農本草經》、《傷寒論》、《金貴要略方論》。
至於溫病學，由於它形成的時代比較晚，所以並不是傳統說法上的經典著作，但是當前大家對它都非常重視，約定俗成地把它劃人了經典的範圍。
為什麼呢？就是因為它填補了中醫學理論體系中在溫病學方面的空白，使中醫學的理論體系更加豐富、完善。
而且它涉及到臨床各科，適用範圍非常廣，對臨床實踐有重要指導意義，所以它雖然不是傳統意義上的經典，大家也公認它的重要作用，自然而然地就把它劃人到經典範圍裡了。
第二章 溫病的概念
這一章包括溫病的概念、特點、範圍、分類、溫病與傷寒的關係、溫病與溫疫的關係、溫病與溫毒的關係等內容。
一 溫病的概念
所謂溫病的概念，通俗的說法就是什麼是溫病。
學習溫病學，必須首先了解什麼是溫病。
溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特徵的多種急性熱病的總稱。
在這段話裡，要注意四個方面的問題。
- 首先強調溫病是外感病，不是內傷雜病。
對疾病的分類，從大的方面可以分為外感與內傷兩大類，溫病是外感病，不是內傷雜病，這就排除了內傷雜病這一大類。
- 在外感病中，又分為傷寒與溫病兩大類，傷寒是外感寒邪導致的病變，溫病是外感溫熱邪氣導致的病變，這就又排除了傷寒類的外感病，也就是說，溫病是傷寒之外的外感病。
所以強調"四時"兩個字，是因為溫病與季節的關係非常密切。
四時就是四季，由於一年四季的氣候特點不同，所導致的溫病病種也就不同，不同季節有不同的溫病發生。
- 溫病的主要臨床特徵是發熱，只要是溫病，就必然有急性發熱的過程。
就是說，如果自始至終都不發熱，這種病變絕不會是溫病。
- 溫病不是單指哪一種病，而是多種急性熱病的總稱。
就是說，溫病是個廣義的概念，它包含了很多病種，是一大類疾病的總稱。
總之，不論是哪一種溫病，其病因必然是外感溫熱邪氣，它必有急性發熱的臨床特點，這就是溫病的概念。
符合這些條件的就是溫病，不符合的就不是。
下面有兩個問題要交代。
- 溫、熱、火、暑這幾個名詞怎麼區別？
- 溫病與西醫學中的傳染病是什麼關係？
關於"溫"與"熱"這兩個字，作為溫病的病因，有的書上說是外感溫邪，有的說是外感熱邪，有的則籠統地說是外感溫熱邪氣，這幾種說法都是正確的，它們之間並無矛盾。
溫與熱之間是什麼關係呢？吳又可說:"溫者熱之始，熱者溫之終，溫熱首尾一體。
"也就是說，溫是首，熱是尾，開頭是溫，越來越熱，以熱結尾。
所以溫與熱"首尾一體"。
可見溫與熱一始一終，只是輕、重程度的差別而已，沒有本質的不同。
現在有一種說法是"溫為熱之漸，熱為溫之甚"，這與吳又可的說法是一樣的，也是講溫與熱本質相同，只是程度輕、重的差別而已。
"火"，是六淫邪氣之一。
《素問·至真要大論》說:"夫百病之生也，皆生於風、寒、暑、濕、燥、火。
"在這六淫邪氣裡，只有火而沒有溫、沒有熱。
《黃帝內經》講六氣是根據運氣學說來講的，六氣是指厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，六氣太過即是六淫。
因為六氣中沒有溫與熱，六淫之中當然也就沒有溫與熱。
但是從自然界的現象來看，風是冷熱空氣對流而形成的一種自然現象，冷熱空氣對流就起風，與自然界有關。
寒是溫度低的稱謂；暑是溫度高的稱謂。
這二者是溫度高低的標誌，冬季氣溫很低，就稱為寒，夏季氣溫很高，炎熱之極，就稱為暑。
燥與濕，是指空氣中相對濕度的大小。
風、寒、暑、濕、燥都是自然界客觀存在的現象。
但是"火"在一年四季的什麼時候存在？哪一個季節自然界有火？當然，有時候會發生"火災"，
但那不是自然界的氣候特點。
在中醫學的發展過程中，人們己經逐漸認識到這個問題，於是就把"火"與熱聯繫起來，稱為"火熱邪氣"，實際上是突出了"熱"，淡化了"火"。
在日常生活中，標誌氣溫高低的是寒與暑，人們常說的"寒來暑往"，既是指一年四季的變遷，也是指溫度的變化。
只要是溫度低，都可以稱為寒。
夏季有沒有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的氣溫應該是35oC，如果突然降到了205oC，相對來說就是寒。
寒當然是冬季的氣候特點，但是其它季節也可以有。
"暑"則不然，《素問·熱論》講得很清楚:"凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。
"可見暑病有嚴格的時間界限，只有從夏至到處暑，這個階段自然界才有暑邪，其它季節氣溫再高也不能稱為暑。
那麼，一年四季之中其它季節的氣溫高應該如何稱呼呢？其它季節的氣溫高，不能稱為暑，更不能稱為火，於是就稱之為熱。
熱在一年四季都可以存在，所以由熱邪而導致的溫病範圍很廣，一年四季都可以發生，而真正發生於冬季的傷寒則相對較少。
除了六氣中的"火"，從中醫學理論來講，具體到人體，"火"還有生理與病理兩方面的概念。
從生理概念來說，火就指人身的陽氣。
比如，"命門火"就是指腎陽。
&素問·陰陽應像大論》說"少火生氣"，"壯火食氣"，少火，就是指人身之陽氣。
"壯火食氣"的"食"字，是消蝕的意思，從病理概念來說，"壯火"可以消耗人體的正氣，可見這裡所說的"壯火"就是指火邪。
這種火邪往往是由內而生，比如五志化火等。
從熱與火的關係來說，一般對外感病而言，稱為外感熱邪，或外感溫邪，不稱火邪。
涉及到火邪的提法，往往是指內生之火。
從臨床表現來看，火邪往往呈集中、炎上的特點，而熱邪多呈瀰漫性。
在溫病學中，還常常涉及到"毒"字。
毒是指由於火、熱邪氣鬱結不散，導致人體局部出現紅腫熱痛、甚至潰爛的表現，於是就把病因與臨床特點結合起來，稱之為火毒、熱毒。
溫病與西醫學中的傳染病是什麼關係呢?有人說溫病就是傳染病。
應該說，這種說法不全面。
因為溫病的範圍相當廣泛，而傳染病的範圍相對狹窄。
中醫學中的溫病包括的病種很多，其中包括多種感染性疾病，傳染病屬於感染性疾病的範圍，但是感染性疾病不一走都是傳染病。
比如溫病學中的風溫病，它是感染性疾病，但是它不傳染。
所以說，中醫學中的溫病包括了很多傳染病，但是並不等於溫病就是傳染病，它包括的病種比傳染病要廣泛得多。
另外還有一些病種，比如"中暑"，它並不是感染性疾病，更不是傳染病，而是物理因素致病，但是它有急性發熱的過程，符合溫病的概念，所以它屬於溫病的範疇。
還應當說明的是，有些傳染病雖然具有傳染性，但它不屬於中醫學的溫病範疇，比如肺結核，它是傳染病，但它不符合溫病的概念，它一年四季都可以發生，與季節無關，也沒有急性發熱的過程，所以它不是溫病。
總而言之，判斷某個病種是否屬於中醫學中溫病的範疇，不能用是不是傳染病來衡量，而應該用溫病的概念來衡量它，符合溫病概念的就是，不符合的就不是。
二 溫病的特點
在掌握了溫病的概念的基礎上，下一步就應當掌握溫病的特點。
就是說，它為什麼既不同於內傷雜病，又不同於傷寒，它本身具有哪些與之不同的特點。
1 有特異的致病因素
溫病的第一個特點是，有特異的致病因素，這種特異的致病因素就是溫熱邪氣。
籠統地說，溫病的病因是溫熱邪氣，凡是屬熱的邪氣導致的病變都屬於溫病的範疇。
但是由於一年四季的氣候不同，致病的因素雖然籠統地說都是溫熱邪氣，但是也有所區別。
春季自然界溫暖多風，溫熱邪氣就容易與風邪相結合，所以就稱它為風熱邪氣，它導致的病種稱為風溫病。
夏季氣候炎熱，就稱為暑熱邪氣，它導致的病種就是暑溫病。
長夏季節，也就是夏末秋初，或稱為夏秋之交，這個季節降雨量多，氣候既炎熱又潮濕，所以自然界存在著濕熱邪氣，它導致的病種就是濕溫病。
秋季如果自然界既偏熱又乾燥，就存在著燥熱邪氣，它導致的病種就是溫燥病。
冬季應該寒冷，如果氣候反常，應寒冷而不寒冷，氣溫相對偏高，這就稱為"應寒反溫"。
所以自然界也存在著溫熱邪氣，可以導致溫病的發生·這種溫病就稱為冬溫病。
由上述內容可以看出，雖然由於氣候特點的不同而導致不同季節有不同的病種，而且每個病種都具有各自的特點，但是由於它們的致病因素中都有溫熱邪氣，所以都屬於溫病的範疇。
吳又可在《溫疫論》中還提出了疫氣、戾氣、異氣、癘氣等病因學名詞，而且指出這種致病因素既不是"非其時而有其氣"，又"非風、非寒、非暑、非濕"，而是自然界另有的一種邪氣，這種邪氣還具有傳染性。
這種邪氣屬於什麼性質呢？究其實，吳又可的說法無非是強調這種邪氣的傳染性，並不標誌邪氣的性質。
從臨床表現來看，疫氣所導致的病變既然符合溫病的特點，從邪氣的性質來看，當然就屬於溫熱邪氣。
溫病特點中的第一個題目講的是有特異的致病因素，強調了溫病的病因是溫熱邪氣。
也正因為其致病因素有特異性，所以溫病既不同於傷寒，更不同於內傷雜病。
溫病學 第 8 講 筆記
2 有明顯的季節性、地域性，大多具有傳染性和流行性
溫病的第二個特點是，有明顯的季節性、地域性，其中大多數具有傳染性和流行性。
由於自然界一年四季的氣候不同，所以存在的致病因素就不一樣。
比如說，春季溫暖多風，自然界就存在風熱邪氣；夏季炎熱，就存在暑熱邪氣；長夏季節炎熱潮濕，就存在濕熱邪氣；秋季溫暖乾燥，就存在燥熱邪氣；冬季氣候反常，應寒反暖，也可以有風熱邪氣。
季節不同，病因不同，出現的病種也就不一樣，臨床表現也不同，雖然都是溫病，治療方法也就有所差異。
中國的疆域非常遼闊，東、西、南、北、中的地域差別相當大，氣候特點不同，導致的病變也不一樣。
(葉香岩外感溫熱篇》中說:"且吾吳濕邪害人最廣。
"就是說，江蘇蘇州地區由於水域廣闊而濕氣特別重，所以濕熱病多。
在西北地區，由於降雨量少，氣候乾旱，病種肯定與沿海地區不一樣。
可見，地區不同，氣候不同，自然條件不同，病種也就不同。
也就是說，溫病與地域關係非常密切，不同地區有不同的病種。
溫病還存在大多具有傳染性和流行性的特點。
就是說，雖然不是所有的溫病都傳染，但是畢竟大多數具有傳染性。
《素問遺篇·刺法論》中指出:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”“染易”就是傳染的意思。
比如一塊白布放到染缸裡，裡面是藍色的染料，拿出來的布就變成藍色的了。
一個健康的人，接觸病人，就被染上而變成病人了。
"易"是交換、傳遞的意思。
就是說，健康人接觸了病人，就傳遞給健康人了，互相傳遞，互相污染。
怎麼知道是互相傳染呢？無論是大人、小孩，只要是接觸了這種疫氣，就互相傳染，症狀都一樣，治法也相同。
這句話裡不僅提出疫病可以傳染，而且指出疫病不是一種，而是"五疫"。
五，是泛指，表示疫病的種類有很多。
《傷寒論·傷寒例》中說："是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。
"這裡的"時行"，也稱為"天行"，就是指"流行"的意思。
什麼是流行呢？簡單地說，由於傳染而導致溫病在人群中廣泛傳播，就稱為流行，如果波及的範圍相當大，就稱為大流行。
比如吳又可《溫疫論》中所講的，發生在公元1641年的那場溫疫，涉及到浙江、江蘇、山東、河北四個省，這麼大範圍的傳染，就叫做大流行。
溫病裡有好多病種是可以導致流行，甚至大流行的，最常見、最典型的就是流行性感冒，如果流感造成大的流行，中醫學就稱為"溫疫"。
我個人的看法，吳又可《溫疫淪》中寫的那次溫疫，就是一次流行性感冒的大流行。
就溫病來說，其中有很多病種可以導致傳染，甚至於造成大流行，但是並不等於溫病都是傳染病，所以應該說溫病"大多"具有傳染性、流行性，而不是所有的溫病都具有這一特點。
其中也有不傳染的病種，如中暑就不傳染。
3 病理演變有一定的規律性
溫病的第三個特點是，病理演變有一走的規律可循。
以前人們沒有掌握這個規律，所以就不能掌握溫病的辨證論治，自從溫病學說形成之後，掌握了溫病的發展變化規律，所以就形成了辨證論治體系。
這個演變規律可以概括為五個方面:
- 由表入裡
- 由淺入深
- 由輕轉重
- 由實致虛
- 由功能失常到實質損傷。
由表入裡與由淺入深這兩句話意思一樣嗎?不一樣。
因為溫病是外感病，一般來說，凡是新感溫病都有一個由表入裡的過程，先是表熱證，然後才出現裡熱證。
由淺入深當然包括由表入裡，但是裡熱證本身也有淺深的區別，比如說由氣分入營分、由營分入血分，或者由氣分直接入血分，都是裡熱證，但是也有淺、深的區別，是一步一步深入地發展，所以由表入裡、由淺入深的含義不一樣。
由表入裡、由淺入深，是病位的深入發展，從病情上來說，就是由輕轉重。
由實致虛，是指開始是實證，然後轉化成虛證。
實證的概念是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，出現一派亢奮有餘的表現。
正氣與邪氣相爭的結果，一種可能是正氣把邪氣驅逐出去，那就康復、痊癒了；另一種可能就是邪氣沒有被驅逐出去，而是正氣衰敗了，是因為邪氣實而導致了正氣虛，由實證轉向了虛證，這就是由實致虛。
由功能失常到實質的損傷，是指由於正邪相爭，首先導致功能失常，再進一步發展，就導致實質的損傷。
例如病人邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭，出現高熱，心煩，口渴，大汗出，脈洪大，這是實證，是功能亢奮。
為什麼說功能失常呢？是因為正氣與邪氣鬥爭，表現為亢奮有餘，這不是健康人所應該有的表現，儘管它是實證，但功能是失常的。
進一步發展，由於大汗而導致津液大傷，甚至損傷了肝血、腎精，甚至亡陰，這就是實質損傷，實際上就是體內津、液、血、精這些有形物質的損傷。
由實致虛與由功能失常到實的質損傷二者之間是什麼關係？應該說由實致虛包括了由功能失常到實質的損傷，但二者並不等同。
比如說，由於正邪激爭，而出現高熱，口渴，大汗出，脈洪大的裡實熱證，由於大汗出以致津液與陽氣大傷，導致體溫突然下降，四肢厥冷，出現了虛脫、亡陽，這是虛證，能不能稱為實質的損傷？我認為不能。
因為虛脫亡陽是陽氣大傷，陽氣雖然是物質，但它與津、液、血、精不同。
虛脫亡陽的表現是功能衰竭，仍然屬於功能失常。
由裡實熱證轉為虛脫亡陽證是由功能亢奮轉為功能衰竭的過程，屬於由實致虛，但它仍然是功能失常的病變，不能說是由功能失常到實質的損傷。
總而言之，溫病的病理演變有它自身的規律性，大多數是由表入裡，再深入發展則由淺入深，由輕到重，由實致虛，最後由功能失常發展到實質的損傷，甚至亡陰，結局與傷寒大不相同。
傷寒是由太陽表寒證發展為陽明裡實熱證，最後的結局大多數是三陰虛寒證。
正因為溫病與傷寒的病理演變規律不同，所以治法也就大不相同。
4 臨床表現有其特殊性
溫病的第四個特點是，臨床表現有其特殊性。
這個特殊性是既不同於內傷雜病，又不同於傷寒。
由於溫病分為溫熱病與濕熱病兩大類別，所以溫病臨床表現的特殊性要按溫熱病與濕熱病兩種類型分別論述。
溫熱病的臨床表現是：起病急、傳變快、變化多、熱象重、易傷陰液。
溫熱病之所以起病急，要從邪氣的性質來分析。
溫熱病的起病急是與傷寒相對而言的，傷寒是外感寒邪，寒主收引，感受寒邪後皮膚、肌肉、筋脈收縮牽引，也就是使體表的皮膚、肌肉處於封閉狀態，導致腠理閉塞，皮膚、肌肉收縮對人體有保衛功能，它可以把寒邪拒於體表不讓寒邪入裡。
但是在寒邪被拒於體表的同時，人體內的陽氣也不能正常宣發到體表，所以傷寒初起惡寒重。
邪氣什麼時候才能入裡呢？化熱之後才能入裡。
寒邪化熱需要有個過程，所以寒邪由表入裡緩慢。
溫熱病則不然，感受溫熱邪氣後，腠理處於開泄狀態，溫熱邪氣很快就入裡，所以溫熱病起病急，初起就以發熱為主，向裡傳變也很快，正如《葉香岩外感溫熱篇》第 2 條所說:"蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡，溫邪則熱變最速。
"因為溫熱邪氣為陽邪，蒸騰開泄，可以波及多個臟腑，所以在傳變的過程中變化也多。
比如說，影響到心包，可以出現昏迷；影響到血脈，可以動血，導致各個部位的出血；影響到肝，可以出現動風等等。
因為邪氣本身是熱邪，所以熱象非常重，臨床可見體溫高，面紅，小便黃，大便乾，舌紅苔黃，脈數等表現。
由於熱重，必然要消耗津液，先是消耗肺津，然後就消耗胃津，最後就消耗肝血、腎精甚至導致亡陰。
因為溫病發展的結局是傷陰越來越重，最後可以出現亡陰，所以說溫熱病易傷陰液。
濕熱病的臨床表現是：身熱不揚，多見矛盾症狀。
脾胃運化功能障礙，水液代謝失常，病程長，纏綿難愈。
濕熱病為什麼會出現身熱不揚，多見矛盾症狀的特點呢？因為濕熱病是濕與熱兩種邪氣同時侵襲人體而導致的溫病，濕與熱兩種邪氣是以濕熱裹結的形式存在，也就是說，濕與熱包裹在一起。
熱為無形之氣，濕乃有形之邪，有形之濕包裹了無形之熱，從而形成了裹結狀態，也稱為"熱蘊濕中"，所以濕熱病初起往往是濕邪的表現突出，而熱象不明顯。
濕熱病就如同一塊粘糕一樣，粘糕出鍋以後，一會兒表面上的熱氣就發散了，用手摸，它的表面是涼的，但是你把手指插進去裡面是熱的，甚至能把手指燙出泡來。
再比如說，雲南的過橋米線，上面是一層雞油，表面並不冒熱氣，但是它裡面的湯很熱，很長時間部不涼，這是因為表面的雞油有保溫作用，熱都在油裡面捂著呢。
濕熱病就有這麼一個特點，表面看熱並不明顯，但是裡面熱，這就是熱蘊濕中的表現，從其熱型來說，就稱為身熱不揚。
身熱不揚，是指體溫雖高，但外在的熱象並不明顯，切診病人的皮膚，初捫之並不灼手，甚至反而是涼的，特別是膝以下的小腿部，可以出現脛冷。
然而久捫之則熱，用手多捫一會兒，逐漸地就感覺裡面的熱開始蒸出來了，手下就感覺有熱了。
這是因為熱邪蘊藏在濕裡，表面上看不出來，捫的時間長了，熱氣就逐漸蒸出來了，由於手捫在皮膚上，熱發散不出去，所以手下就感覺熱了。
從熱型來說，這種表現就稱為身熱不揚。
但是身熱不揚並不僅局限於體溫方面，這個概念比較廣泛，除了體溫之外，還有其他各方面的表現。
比如說，發熱的病人隨著體溫的升高，脈搏的跳動當然也要加快，應該為數脈，但是濕熱病的病人脈不僅不數，反而遲緩。
這是因為熱蘊濕中，熱被濕裹住了，發揚不出來，不僅不能鼓動血液運行使之加快，反而由於濕邪阻滯氣機，而致血液運行遲緩，這也是熱不能發揚的表現。
再比如，體溫雖高，大便雖然數日不下，但不僅不乾燥，反而稀溏。
這種大便數日不下，不是因為熱傷津液，而是濕邪下注大腸，阻滯氣機，導致腑氣不通的結果，因其濕邪重，所以大便稀溏。
再從面色上看，這種病人面色不紅，反而淡黃。
這是因為，熱蘊濕中不能發揚，濕邪困阻°£機，以致血液運行受阻，面部供血不足，所以面色因缺血而淡黃。
另外，體溫高的病人應該見口渴，而這種病人卻口不渴。
這是因為，熱蘊濕中津液末傷，而體內又有多餘的水濕，所以不需要飲水。
以上這些症狀，都屬於身熱不揚的表現。
病人體溫高而其它方面都沒有熱的表現，表面上看起來似乎很矛盾，所以說濕熱病多見矛盾症狀。
但是實際上並不矛盾，因為濕為陰邪，熱為陽邪，兩種性質不同的邪氣本身就是一對矛盾，這兩種邪氣同時侵襲人體，當然會各有各的反映，所以從表面上看，它們反映出來的症狀是矛盾的。
但是它們反映出來的卻是濕與熱兩種邪氣的本質以及熱蘊濕中兩種邪氣共存的病理狀態，所以說實際上並不矛盾。
濕熱病的第二個臨床特點是脾胃運化功能的障礙。
從生理功能來說，脾主運化水濕，但是它又惡濕。
就是說，體內的水濕要靠脾來運化，但是它運化水濕是有一定限度的，是人體正常代謝的水液，如果超過了正常的量，它就不能運化了。
就像清潔工清運垃圾一樣，他每天可以清運兩噸垃圾，如果某天突然增加到二十噸，他不僅不能運走，反而把他給埋到垃圾堆裡了。
脾主運化水濕運行的是人體正常的水液，如果外來的濕邪太多，加重了脾的負擔，它運化不出去了，反過來水濕就困脾，這就是"脾主濕而惡濕"的道理。
脾被濕困就不能升清，胃也就不能降濁，所以脾濕下注大腸就大便溏泄，胃氣上逆就噁心嘔吐，這都是濕熱病中脾胃運化功能障礙的常見表現。
濕熱病的第三個臨床特點是水液代謝失常。
脾主運化水濕的功能障礙，水濕不能正常運化，水液代謝當然就失常，小便不利、大便溏泄這些濕熱病的常見症狀都是水液代謝失常的表現。
濕熱病的第四個臨床特點是病程長，纏綿難愈。
這個特點是由濕邪的特性決定的。
濕邪粘滯而有形，難以速除，它既不同於外感寒邪一汗可散，也不同於外感熱邪清透可解，而是像粘糕一樣粘滯在體內，法除濕邪就需要一點一點慢慢刮除，因為濕邪怯除得很慢，也就決定了它病程長，纏綿難愈。
從上面所講的內容可以看出，溫熱病有溫熱病的特點，濕熱病有濕熱病的特點，但是它們都反映出了溫病臨床表現的特殊性，都不同於傷寒，這也就決走了溫病的辨證論治與傷寒不同。
溫病學 第 9 講 筆記
三 溫病的範圍與分類
所謂溫病的範圍，就是說哪些病變屬於溫病。
首先，它是外感病，與內傷雜病無關，肯定劃不到內傷雜病的範圍裡去。
在外感病裡，除了傷寒，都屬於溫病的範圍。
溫病的分類方法，比較公認約有三種。
- 按病名分類。
就是說，根據溫病的不同病種，給它命以不同的名稱，按照溫病的名稱進行分類。
溫病的命名依據有這麼幾種:- 依據季節命名，比如春溫、冬溫。
春溫發生於春季，冬溫發生於冬季，就依據季節來命名。
再一種命名的依據是根據主氣。
所謂主氣，就是指這一季節的氣候特點，比如春季的主氣是風，春季溫暖多風，所以就把發於春季而又有風熱邪氣致病特點的溫病命名為風溫。
夏季的主氣是暑，所以發於夏季的溫病就命名為暑溫。
長夏季節多濕，氣候炎熱潮濕，所以就把發於長夏季節而又具有濕熱邪氣特點的溫病命名為濕溫。
- 依據是把季節與主氣相結合來命名，最典型的是秋燥。
秋季的主氣是燥，所以就把兩者結合起來命名為秋燥。
還有一種命名的依據是根據病變的臨床特點命名，比如伏暑、溫瘧、溫毒、溫疫。
伏暑的臨床特點主要是暑熱或暑濕內蘊，但是它不發生在夏季，而是秋、冬發病。
夏季的病發於秋、冬的原因，古人認為是夏季感受了暑熱或暑濕邪氣，伏藏在體內至秋、冬發病，所以稱為伏暑，這是依據暑邪內伏的特點命名的。
溫瘧，據《黃帝內經》記載，它的臨床特點是先熱後寒，發有定時，於是就依據它既屬溫病又有瘧疾特殊表現的臨床特點而命名為溫瘧。
溫毒也是溫病的一種，它的臨床特點主要表現為既有局部的紅腫熱痛，又有一定的傳染性，所以用一個"毒"字來命名，突出它是溫熱毒邪導致的溫病。
溫疫，突出"疫"字，就是依據傳染性強的臨床特點而命名。
按病名分類有什麼作用呢？可以說，每一個名稱都是一個具體的病種，每個病種都有它自身的發生發展規律，掌握了每一個病的名稱，就可以掌握它發生發展的全過程，不僅便於對每種病進行辨證論治，而且可以知道它的發展趨勢而在治療中控制其發展。
- 依據季節命名，比如春溫、冬溫。
- 按發病類型分類。
所謂發病類型，就是指病變初起臨床表現的不同類型。
也就是說，是根據病變初起的臨床表現進行分類，這種分類方法的關鍵是看發病初起有沒有表證。
因為表證只見於病變的初起階段，表證如果不解除，也要入裡而轉為裡證，所以主要是判斷它初起有沒有表證。
一種類型是初起有一個明顯的表證過程，然後由表入裡，這種發病類型稱為新感溫病。
比如風溫病，它的病因是春季外感風熱邪氣，邪氣首先侵襲體表，所以初起就先見表證。
另一種類型是初起沒有明顯的表證，一發病就以裡熱證為主，這種發病類型稱為伏氣溫病。
比如春溫病，它的病因是冬季感受寒邪，當時不發病，寒邪藏於體內，鬱而化熱，到春季陽氣升發，腠理開泄，鬱熱就從裡向外發，所以初起就以裡熱為主。
把按發病類型分類與按病名分類這兩種分類方法結合起來看，在前面講過的十種溫病裡，發於春季的春溫，發於秋、冬的伏暑，這兩種溫病屬於伏氣溫病。
另外，按照《黃帝內經》的理論，溫瘧是冬季感受寒邪，寒邪藏於骨髓，到夏季發病，所以溫瘧也屬於伏氣溫病。
除了這三個病種外，其它都屬於新感溫病。
- 按病變性質分類。
病變的性質取決於邪氣的性質，因為溫病的致病因素有溫熱邪氣與濕熱邪氣的不同，所以按其性質可以分為溫熱病與濕熱病兩大類。
按這種方法分類的目的在於執簡馭繁地指導臨床實踐。
比如治療溫熱病應該用清熱法，在表，清解表熱;在裡，清泄裡熱;入營、入血就清營涼血。
總而言之，從始至終都用清法，如果傷陰重，可以在清熱的同時加入養陰的藥物。
治療濕熱病應該以祛濕為重點，要用燥濕藥，不論是辛溫還是苦寒，總而言之，是以燥濕藥為主。
可見，按病變性質分類可以執簡馭繁地指導溫熱病與濕熱病兩類性質不同的溫病的辨證論治。
把按病名分類與按病變性質分類結合起來看，濕溫病肯定屬於濕熱病。
暑溫病到底是屬於溫熱病還是屬於濕熱病？應該說暑溫病既有屬於溫熱病者，又有屬於濕熱病者。
這是因為夏季的氣候與別的季節不同，一方面夏季氣溫很高，暑熱邪氣盛，如果感受暑熱邪氣而發生暑溫病，就稱為暑熱病，它屬於溫熱病的範疇。
另一方面，夏季不僅高溫，又往往多雨，這種情況下就容易外感暑濕邪氣而發病，這種由暑濕邪氣導致的暑溫病就稱為暑濕病，它屬於濕熱病的範疇。
伏暑病如果是因夏季感受暑熱邪氣至秋、冬發病，也屬於溫熱病的範疇；如果是因夏季感受暑濕邪氣至秋、冬發病，也屬於濕熱病的範疇。
溫疫也有兩種類型，一類屬於溫熱病，臨床呈一派熱象；一類屬於濕熱病，臨床表現既有熱又有濕。
風溫、春溫、溫燥、冬溫這些溫病都屬於溫熱病，溫毒類疾病也基本上都屬於溫熱病的範疇。
吳鞠通的《溫病條辨》採用的是哪種分類方法呢?它是以三焦為綱，病名為目。
所謂以三焦為綱，就是把各種溫病的各種證候按照病變的部位分為上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。
所謂以病名為目，就是在上、中、下三焦之中，又按病名分門。
以"中焦篇"為例，在這篇裡，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫為一門。
可以看出，這五種溫病都屬於溫熱病類。
暑溫、伏暑為一門，可以看出，這兩個病種中的暑熱病屬於溫熱病類;暑濕病屬於濕熱病類。
濕溫為一間，屬於濕熱病類。
秋燥為一間，屬於溫熱病類。
在每一門裡，又分別以條文的形式論述各種證候的辨證論治。
吳鞠通的這種分類方法，實際上是把各種溫病，按其病名綜合分類，分為溫熱病與濕熱病兩大類，分別辨證論治。
也可以說，它是辨病與辨證相結合，但最終還是落實到辨證上。
後世編書一般都是依據吳鞠通的這種分類方法，但是走向了兩個不同的方向。
一個方向是採用病名分類，突出病種。
這種分類方法的特點是以病種為綱，系統地講述每種溫病發生發展過程中出現的各種證候及其辨證論治。
以風溫病為例，首先講述風溫病初起的證候，然後講述發展變化過程中所出現的各種證候以及如何辨證論治，《溫病學》講義採用的就是病名分類法。
另一個方向就是按病變性質分類，採用溫熱病、濕熱病的分類方法。
這種分類方法，不強調病名，而是突出溫熱病、濕熱病發展過程中的各種證候的辨證論治。
這兩種分類方法各有各的優點，但是也各有各的不足。
按病名分類的優點是突出了病種，對病的概念清楚，對每一種病的發生發展過程都講述得很清晰，但不足之處是難免重複。
比如白虎湯證，它在風溫病中可以出現，在春溫病中也可以出現，在暑溫病、伏暑病中還可以出現。
要講清楚每一個病，從始至終的發生發展過程，必然撾把它的證候全部列出來，風溫病、春溫病、暑溫病、伏暑病都有這個證候，這個證候必然要在各個病中反覆出現，這就造成了不可避免的重複。
按病變性質分類的優點是，證候之間沒有重複。
按這種分類方法，不論是哪個病種，只要是溫熱病，就有相同的證候，其辨證論治也相同，當然就不必要反覆講述。
不足之處是，病的概念不清楚，對每個病種的發生發展過程，不如病名分類法標示的清晰。
可以說，按病名分類是突出辨病，是辨病與辨證相結合的分類方法；按病變性質分類是突出辨證的分類方法。
這兩種分類方法各自的優點與缺點都很突出，而且其缺點都是無法避免的，只有對這兩種分類方法都能全面理解，才能真正學好《溫病學》。
四 溫病與傷寒
溫病與傷寒之間，既有聯繫，又有區別，下面分兩方面講解。
第一方面，先分析傷寒與溫病的聯繫。
《難經·五十八難》說:"傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。
"在這段話裡"傷寒"這個詞出現了兩次，一是"傷寒有五"，一是"有傷寒"。
"傷寒有五"是指廣義傷寒，它是外感病的統稱，泛指所有外感病，既包括外感寒邪所致的傷寒病，也包括外感熱邪所致的溫病。
濕溫、熱病、溫病，都屬於溫病的範疇，五種傷寒裡包括溫病，因此可以說溫病與廣義傷寒是隸屬關係。
也就是說，溫病包括在廣義傷寒裡。
"有傷寒"這個傷寒的範圍很具體，是指太陽傷寒，所以它是狹義傷寒。
"有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病"，這五個病種之間沒有隸屬關係，是平等的，是平列關係。
所以說，溫病與廣義傷寒是隸屬關係，與狹義傷寒是平列關係。
在歷史上很長一段時期內溫病學說不能從傷寒學說中獨立出來，就是因為忽略了溫病與狹義傷寒的平列關係，而過分地強調了溫病隸屬於廣義傷寒，認為溫病就包括在傷寒裡，所以溫病學說發展得非常緩慢。
第二方面，關於溫病與傷寒的區別，應當首先從病因上進行分析。
傷寒的病因是寒邪；溫病的病因是溫熱邪氣。
邪氣的性質不同，就決定了它們導致的病變以及一系列發展變化都不同。
《傷寒論》中講到，寒邪侵襲人體，首先侵犯足太陽膀恍經，稱為太陽傷寒證，因為足太陽膀恍經主一身之表，所以其病變是表寒證。
而溫熱邪氣侵襲人體，首先侵犯肺系，也就是葉天土所說的"溫邪上受，首先犯肺。
"對這句話要全面理解，葉天士所說的"首先犯肺"，是指肺系，而不是單純指肺臟。
中醫學所說的"肺"不單純是一個解剖臟器，而是一個整個的系統，這個系統既包括肺臟，又包括手太陰肺經，還包括肺在體表的組織、器官。
肺外合皮毛，開竅於鼻。
肺臟在裡，通過手太陰肺經與體表的組織—皮毛、器官—鼻相聯繫，構成了一個完整的系統，就是"肺系"。
葉天士所說的"溫邪上受，首先犯肺"，是指溫熱邪氣第一步先從皮毛、鼻侵入人體，第二步再通過手太陰肺經進入肺臟。
在皮毛、鼻、手太陰肺經這個階段稱為邪在衛分，到肺臟階段就稱為邪在氣分。
總而言之，都是在肺系，所以稱為"肺衛"、"肺氣"，也就是指肺的衛分證、肺的氣分證。
衛分證在表層，不涉及肺臟，不是臟病，是組織、器官、經絡功能失常的病變，是表證。
氣分證是肺臟功能失常的病變，是裡證。
由肺衛進入肺氣，是由表入裡的發展過程。
因為肺主一身之表，所以在五臟之中，只有肺有表證，其它臟腑都沒有表證。
因為溫病是外感溫熱邪氣致病，所以初起是表熱證。
從治療學的角度講，傷寒的足太陽表寒證非辛不散，非溫不化，所以要用辛溫解表的藥物發散表寒。
溫病的表熱證非辛不散，非涼不清，所以要用辛涼解表的藥物清解表熱。
治療表寒證與表熱證雖然都要用辛味的藥物發散表邪，但是藥性卻大不相同，表寒證要用溫性藥，表熱證要用涼性藥，二者截然不同，要嚴格區別，這個區別是經過了多少代人的奮鬥才總結出來的。
在溫病學說形成之前，一般是不分表寒證與表熱證，都用辛溫解表法治療表證。
直至明、清時期，溫病學家們才提出用辛溫解表法治療溫病是"抱薪投火"，不僅耗散津氣，而且助長熱邪，其後果是"輕者必重，重者必死"。
也正因為傷寒與溫病初起有表寒與表熱的不同，明、清時期的溫病學家才確立了辛涼清解表熱的治法，從而使溫病的治療徹底脫離了傷寒的框框。
關於傷寒與溫病由表入裡傳變的區別，葉天士說:"蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡"。
就是說，感受寒邪之後，由於寒主收引，使毛孔閉塞，體表處於封閉狀態，所以寒邪就不能馬上進入體內，它要在體表流戀一段時間，要經過一段過程，然後才"化熱入裡"。
《傷寒論》中說:"太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒"。
就是說，太陽傷寒初起可能不發熱，但是必然惡寒怕冷。
這就是因為受寒邪的刺激使腠理閉塞，處於封閉狀態，把寒邪屏蔽在體表而不能進入體內。
但是體內的陽氣也不能向外發散，體表得不到陽氣的溫煦，所以惡寒症狀非常突出，這正是寒邪流戀在表的具體表現。
但是病變不可能始終處於這種狀態，人體內的陽氣必然要源源不斷地，大量向體表調動來驅逐邪氣。
由於體內的陽氣大量向體表調動，體表的陽氣充足了，鬱勃之陽就奮起勃發，衝破體表的封閉，就與寒邪相接觸，陽氣就與寒邪交戰，正邪交爭就出現功能亢奮而使體溫升高。
這就是太陽傷寒先惡寒，後發熱，惡寒重，發熱輕的機制。
這裡應當說明一點，所謂惡寒與發熱的重與輕，不是以體溫表所標示的溫度為標誌，而是以患者的自我感受為標誌。
也就是說，不論體溫多麼高，但患者自覺特別怕冷，而對發熱的感覺並不突出，就稱為惡寒重。
在正邪相爭的過程中，如果人體的陽氣充足，源源不斷地向體表調動，就促進了寒邪的轉化。
也就是說，陽氣雖然沒能把寒邪驅逐出去，但使它由寒邪轉化成為了熱邪，這就如同把冰塊放在爐蓋上持續加熱，這塊冰慢慢就化成水了。
再繼續給它加熱，就變成了熱水，熱水就具有了流動性，可以流到爐膛裡去。
這就是葉天士所說的"蓋傷寒之邪流戀在表，然後化熱入裡"。
表寒證化熱入裡，就變成了陽明裡熱證，這個過程相對較長，需要在表流戀一段時間，然後才逐漸轉化入裡。
在陽氣與邪氣鬥爭的過程中，陽氣是處於亢奮狀態的，而在亢奮過程中它肯定要被消耗，所以由表寒變成裡熱，是以陽氣的消耗為前提的，付出的代價是相當嚴重的，就像把冰化成熱水要消耗燃料一樣。
葉天士又講到:"溫邪則熱變最速。
"因為溫邪就是熱邪，它的性質是蒸騰開泄，熱邪侵犯到體表，腠理是開泄的，它很快就可以入裡，不需要流戀在表的過程，所以它傳變很快。
在熱邪入裡的過程中，必定要消耗人體的津液。
溫病由表入裡後有兩種發展趨勢，一種趨勢是逆傳心包營分。
營分證的病機是熱邪損傷營陰，也就是消耗血中的津液，血中的津液不足了，抵抗力不夠了，所以就直接陷入到心包營分了。
再一種趨勢是順傳陽明氣分，就是由上焦的肺順傳於中焦的胃，出現裡實熱證。
傷寒病寒邪化熱入裡，可以出現陽明裡實熱證；溫病的熱邪入裡，也可以出現陽明裡實熱證。
這二者之間有沒有區別呢？有這樣一道試題，可以從回答這道試題中得到很大啟發。
題目是:“同是陽明病，傷寒與溫病有何區別？”這道試題有深度、有廣度、有難度。
它考的不是"陽明病"，而是傷寒與溫病的區別。
如果僅從陽明病本身去思考，是無法回答的。
因為不論是傷寒還是溫病，其陽明病都是裡實熱證，臨床表現都是身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大，治療都用白虎湯。
可以說，傷寒與溫病的陽明病本身並無區別。
這道試題應該怎樣回答呢？要瞻前顧後。
所謂瞻前，就是往前看，傷寒的陽明病是怎麼發展來的？它是表寒化熱入裡而來，在由寒化熱的過程中，大量地消耗了陽氣，它雖然出現了陽明裡實熱證，但卻是以陽氣的消耗為代價，已經潛伏著陽虛的危機了。
溫病初起是熱邪入裡，在熱邪入裡的過程中，主要是損傷津液，當然，陽氣也傷，但是以傷津液為主，所以它已經潛伏著津液不足的危機了。
傷寒初起口不渴，溫病初起口渴，傷寒初起小便清長，溫病初起小便黃少，二者臨床表現有明顯的不同，說明在傳入陽明之前，己經潛伏下陽氣損傷與津液消耗的不同危機。
所謂顧後，就是往後看，陽明病之後，傷寒是向三陰虛寒證發展。
因為在陽明病的過程中，它的持續高熱還在繼續耗傷陽氣，雖然也耗傷津液，但陽氣巳耗而再耗，所以最後多導致陽氣衰微而出現三陰虛寒證，甚至亡陽厥逆。
溫病在陽明高熱的過程中雖然既傷津又耗氣，但是津液己傷而再傷，所以最後多導致陰液大傷而出現三陰陰虛證，向亡陰脫液發展。
由此可以看出，傷寒與溫病由於在陽明階段都表現為裡實熱證，所以二者的陽明病是相同的，但是二者的病因不同，所以初起的臨床表現不同，最後的結局也截然不同。
回答這道試題如果只盯著"同是陽明病"，這道題就無法回答，只有著眼於傷寒與溫病病因、病機的區別，才能做出答案。
在溫病學說形成之前，人們之所以不能對傷寒與溫病作出區分，就是因為它們都有裡實熱證這個表現相同的階段，這也是溫病學說長期不能從傷寒的框框裡脫離出來的一個原因。
溫病學第 10 講 筆記
五 溫病與溫疫
關於溫病與溫疫的關係，吳又可在《溫疫論》中說："夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫、熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。
又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也。
"可見，吳又可認為溫病就是熱病，也就是溫疫，溫病、熱病、溫疫雖然名稱不同，但是並沒有區別，都具有傳染性。
清末的醫學家陸九芝在他的著作《世補齋醫書》中說："溫為溫病，熱為熱病……與瘟疫辨者無它，辨其傳染不傳染耳。
"可見，陸九芝認為溫病與溫疫的區別就在於有沒有傳染性，溫病不傳染而溫疫傳染。
把這兩位學者的話相互對照，應該說二者都過於絕對化。
溫疫的傳染性強，可以導致大流行，才稱為"疫"，但是溫病也不是絕對不傳染。
溫病可以分為兩類，一類是沒有傳染性的，一類是有傳染性的，不過傳染性不強，不會造成大面積流行，所以不稱為疫。
就是說，溫病與溫疫的區別，就在於溫疫有強烈的傳染性，能夠導致大流行；溫病有的不傳染，有的雖然傳染，但是不會導致大流行，所以不稱為疫。
從今天的觀點來看，溫病分為諸多種類，溫疫僅是其中的一個種類。
也就是說，溫病的範圍廣，溫疫的範圍窄，溫病包括溫疫。
還應當說明的是，溫疫也不是僅指一種病，《黃帝內經》中就有"五疫之至，皆相染易"之說，可見溫疫也包括不少病種，它是具有強烈傳染性，能夠造成大流行的一類溫病的統稱。
六 溫病與溫毒
關於溫病與溫毒的關係，應該說溫病包括溫毒，溫毒是多種溫病中的一種類型。
"溫毒"這個名詞有兩個概念，一是指病因，它是一種具有"毒"的特點的溫熱邪氣，所以稱為溫熱毒邪，簡稱為溫毒。
一是指病名，這種溫病的臨床特點有兩個方面：一是除了全身發熱之外，又有某個局部紅、腫、熱、痛的表現；一是具有一定的傳染性，但是它不一定都造成大面積流行，所以不稱為疫。
溫毒的“毒”，是指火熱蘊結成毒，具體表現就是出現局部的紅腫熱痛。
因為在一般情況下，溫熱邪氣所導致的溫病雖有熱象，但不會出現局部紅腫熱痛，所以把具有這種特殊表現的病變稱為溫毒，認為它的病因是溫熱毒邪。
比如，痄腮可見發熱，兩腮紅腫酸痛；大頭瘟可見高熱，頭面紅腫熱痛，甚至兩眼不能睜開；爛喉痧可見咽喉紅腫疼痛，甚至糜爛。
由此可以看出，溫毒也不是一種病，而是具有上述兩個特點的一類溫病的統稱。
第三章 溫病的病因與發病
這一章的內容分為兩部分，第一部分是講導致溫病的致病因素，簡稱就是病因；第二部分是講有了病因是不是就一定發病，如果發病，與哪些因素有關。
一 病因
古人講："外感不外六淫，民病當分四氣。
""外感不外六淫"的意思是說，外感病不外乎風、寒、暑、濕、燥、火這六淫邪氣。
這裡的火邪，前面已經講過，應該改為溫熱邪氣。
"民病當分四氣"的意思是說，具體到病變來講，應該分清季節，由於一年四季的氣候特點不同，自然界存在的致病因素有異，所導致的病種也不一樣。
1 風熱邪氣
風是春季的主氣。
這個季節氣溫逐漸上升，天氣溫暖，所以春季的氣候特點是溫暖多風，於是自然界就存在著風熱邪氣，它所導致的病種就稱為風溫病。
如果冬季氣候反常，應該寒冷而不寒冷，溫度反而偏高，也可以產生風熱邪氣。
這裡所說的溫度偏高是相對而言，比如說，在正常的情況下冬季的溫度應該是零下10oC，但現在它是0oC，如果是在春季，這樣的溫度並不算高，甚至是低溫，但是對冬天來說卻是高溫，屬反常現象。
因為人類在生活過程中已經適應了四季的變化，一到冬季腠理就密閉，這是為了保存陽氣。
到零下10oC，腠理是密閉的，如果氣候反常，溫度是0oC，就比正常氣溫高了10oC，腠理就相對疏鬆，而容易受外邪的侵襲而發病。
因為氣候反常，不寒冷而偏於溫暖，所以這種致病因素，也稱為風熱邪氣，因其發病不是在春季而是在冬季，就另立一個病名，稱為冬溫病。
冬溫病的病因也是風熱邪氣，所以它與風溫病相比，只是發病季節不同而已。
風熱邪氣的致病特點有三個方面。
1.1 先犯上焦肺衛
葉天士所說的"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。
"這句話主要是指風溫病。
風溫病初起，風熱邪氣首先侵犯上焦肺系。
因為風與
熱都是陽邪，它們的特點是上行、疏泄、發散，所以就容易使腠理開泄而發病。
肺為華蓋，位居五臟六腑的最上部，所以風熱邪氣"上受"必然首先伎犯肺系。
在肺系裡，第一層就是衛分。
風熱邪氣侵襲肺衛的臨床特點是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。
1.2 易傷津液
葉天士說："風夾溫熱而燥生，清竅必乾，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。
"所謂"風夾溫熱而燥生"，是指風邪與溫熱邪氣相合容易消耗津液而化燥。
所謂"兩陽相劫"，是指風與熱兩種陽邪相合而劫傷津液。
津傷化燥的臨床表現是"清竅必乾"。
清竅是指頭部，"清竅必乾"是指頭部的官竅產生乾燥的表現，如鼻乾、唇乾、口乾、兩目乾澀等。
所謂"水主之氣不能上榮"，是指由於津液被耗而致肺不能向上部布散津液，主持濡潤作用的水液不能通過氣化而濡養上部的官竅，以致出現一系列津傷化燥的臨床表現。
1.3 變化迅速
風與熱都屬陽邪，主動，開泄腠理，而且風邪善行數變，變動不拘，所以風熱邪氣侵犯人體後，使腠理開泄，邪氣很快就可以入裡，使表證發展為裡證，而且裡證的發展變化也非常迅速。
正因為風溫病的發展變化非常迅速，所以在肺衛表證階段要及時清解表熱，同時還要適當加入養陰生津的藥物保津液、生津液，使津液充足，人體的抗邪能力增強，邪氣就難以內傳，這就是治療溫病自始至終要保護津液的道理。
溫病學 第 11 講 筆記
2 暑熱邪氣
首先說暑，它是夏季的主氣，而且有個界限。
《內經》講是以夏至為界限。
《素問·熱論》說："凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。
"就是說，從夏至到處暑這個階段，感受自然界的暑熱邪氣而導致的病變，就稱為暑病。
由於暑為熱之極，而且暑邪又容易夾濕，所以暑邪導致的疾病種類較多，暑溫是暑病中的一種，除了暑溫之外，還有冒暑、暑咳、中暑、暑穢等病種，這些都是暑病，但是不能都稱為暑溫，它們是各自獨立的病種，其中最重要的病種是暑溫。
暑熱邪氣的致病特點有三個方面。
2.1 直入於裡
暑邪為患，可以不經過表證階段而直接入裡，出現氣分證。
這有兩方面的原因，一是與人體的機能狀態有關。
盛夏氣溫很高，天氣炎熱·人的腠理疏鬆開泄，門戶大開，邪氣就容易直接入裡。
另一個原因是與邪氣的性質有關。
暑為熱之極，邪氣的致病力很強，所以很容易越過表層而直接入裡。
這兩種原因就導致暑病可以不經過表證階段，發病就出現裡熱證。
葉天土所說的"夏暑發自陽明"，講的就是暑病的這個特點。
暑病是否一定從陽明氣分開始呢？那倒不一定，陽明氣分只是其中的一種類型。
此外，暑熱邪氣也可以不經過衛分階段直接入肺臟而導致肺熱，也是氣分證，但不是陽明病。
暑熱邪氣還可以直接深入厥陰，包括手厥陰心包經與足厥陰肝經。
比如中暑，突然昏倒，不省人事，就是手厥陰心包經的病變；再比如暑風，出現抽搐症狀，就是足厥陰肝經的病變。
也就是說，暑熱邪氣直接入裡，可以直接出現陽明溫病，也可以出現太陰溫病，也可以出現厥陰溫病。
這是因為夏季人體腠理空疏，而暑熱邪氣的致病力又非常強，所以它可以深入到各個臟腑，而出現各種裡熱證，葉天士所說的"夏暑發自陽明"只是舉例而言。
2.2 易耗氣傷津
由於暑為陽邪，熱勢極盛，所以它侵犯人體後非常容易消耗陽氣，損傷津液。
人們在夏天往往容易出汗，倦怠乏力，精神不振，這就是因為天氣炎熱，人體通過汗出來調節體溫，從而使津液隨汗而外滲，陽氣也隨汗而外泄，以致津液陽氣兩傷，所以健康人也產生疲勞、缺水的感覺。
感受暑熱邪氣而發生的暑病，陽氣與津液不足的表現就更為突出，甚至可以出現虛脫亡陽的危重證。
2.3 易夾濕邪
暑邪為病容易夾濕。
這是因為，夏季不僅炎熱高溫，而且降雨量也多，天暑下逼，地濕上蒸，暑熱蒸發了地面的水氣，而使暑濕瀰漫在空氣中，人生活在這種炎熱潮濕的環境下，就容易感受暑濕邪氣而發病。
在暑與濕兩種邪氣中是以暑熱為主，而夾有濕邪，稱為熱重於濕。
暑熱夾濕與濕熱邪氣不同，濕熱邪氣是以濕為主，呈濕重於熱或濕熱並重。
應該明確的是，暑邪容易夾濕，但是不等於暑必夾濕，所以玉孟英特別對這個"必"字予以批判。
如果夏季降雨多，暑就容易夾濕；如果夏季乾旱無雨，暑就不可能夾濕。
所以說夾濕不是必然的，容易夾濕不等於一定夾濕。
3 濕熱邪氣
濕是長夏的主氣。
濕熱邪氣為患多發於長夏季節，其它季節也可以有，只要是潮濕而氣溫又高，自然界就存在濕熱邪氣，但是相比較而言，還是以長夏居多。
所謂長夏，就是把夏天延長到初秋，所以它是指夏末秋初，或稱為夏秋之交的季節。
這個季節夏暑雖然己經將要過去了，但是自然界的氣溫仍然較高，同時降雨量多，相對濕度大，所以自然界濕熱瀰漫，人在這種氣候中最容易接觸到濕熱邪氣而發病。
濕熱邪氣所導致的病變，最典型的就是濕溫病。
濕熱邪氣的致病特點有三個方面。
3.1 病位以脾胃為中心
所謂病位以脾胃為中心，就是指濕熱邪氣最容易困阻脾胃。
吳鞠通說的"脾胃為夫妻"，就是指這兩個臟腑一陰一陽互為表裡，它們相互配合，共同完成水穀的消化吸收與運化。
胃主受納，是指接受並容納食物，通過消磨的功能把食物磨碎，成為食糜而向下輸送到小腸，所以稱為主降濁。
脾主運化，是指營養物質和水液要通過脾向上輸布到心肺，所以稱為主升清。
脾與胃在五行屬土，脾為陰土，胃為陽土，脾為濕土，胃為燥土。
脾主濕而又惡濕，胃主燥而又惡燥。
所謂脾主濕，是指體內的水濕要由脾來運化。
《素問·經脈別論》所說的"飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散經，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱"，就是對水液代謝過程的高度概括。
由此可見，脾是水液運化、代謝的中間環節，而且是很重要的環節，水濕沒有它就不能運化，不能上輸到肺，也就不能下輸膀胱。
但是脾運化水濕是有一定限度的，它的能力是只能運化人體代謝過程中正常的水濕，如果水濕超量了，它就不能負擔了，反過來水濕就要困牌。
"惡濕"，就是指水濕過重，使脾被濕困了。
外感的濕熱邪氣進入人體，就加重了脾的負擔，而導致脾不能運化，濕邪就反而困脾，所以濕溫病從開始到終了，始終存在濕邪困脾的症狀。
胃為陽土，因為外感的是濕與熱兩種邪氣，濕邪困脾，熱邪就犯胃。
所以濕熱病的特點是脾濕與胃熱並見。
概括地說，濕熱病自始至終都離不開脾胃的症狀，它的表現形式是脾不升清，胃不降濁。
脾不能升清，水液不能上輸於肺，就下走大腸而出現大便溏；胃不能降濁，納入的水榖不能下行，逆而向上，就出現噁心、嘔吐，這是濕溫病中最多見的臨床表現。
3.2 困遏清陽
阻滯氣機濕熱邪氣容易困遏清陽，阻滯氣機。
清陽，就是指陽氣。
因為人身的陽氣是清氣，所以稱為清陽。
氣機，就是氣的升、降、出、入運動。
所謂困遏清陽，阻滯氣機，就是指由於濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發生了障礙，這是濕溫病最容易出現的表現。
比如說，身熱不揚，病人的體溫很高，但初捫之皮膚並不灼手，甚至手、足反而涼，這就是因為濕邪阻遏了氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，特別是末端的手、足部位，所以像一塊熱黏糕一樣，裡面雖熱，但表面是涼的。
再比如，胸悶、脘痞、腹脹這些濕溫病中最容易出現的臨床表現，也是因為濕邪阻滯氣機，陽氣鬱而不通所致。
上焦氣滯不通就胸悶。
中焦脾胃的氣機不通，升降失常，胃脘部就有痞塞不通的感覺。
下焦氣滯不通，就感覺腹部脹滿。
總而言之，從胸到腹都有氣機阻滯不通的表現。
濕溫病雖然多見大便溏泄，但是排便並不順利，而是溏滯不爽。
不爽就是不通利，雖然大便溏，但是向外排出困難，黏黏糊糊排不淨也難擦淨。
這是因為濕邪重濁黏膩，阻滯了腸道的氣機，使氣不能下行，濕濁也不容易下行，所以就黏滯在大腸，而出現便溏不爽的表現。
這類病人膀胱的氣機也不通暢，所以小便排出也不通利。
3.3 傳變較慢
濕邪的特點是重濁黏膩，它不同於外感寒邪所致的太陽傷寒證的一汗而散，也不同於外感風熱邪氣所致的表熱證，清透可解。
因為濕是有形的、黏膩的邪氣，它侵犯人體後，黏膩阻滯氣機，氣機不通，濕邪就沒有出路，濕越沒有出路，氣機就越不通，所以它傳變較慢，病程長，纏綿遷延，很不容易痊癒。
臨床治療濕熱病，不能急於求功，欲速則不達。
因為邪氣的性質決定了它傳變慢，病程長，所以治療過程也長。
不僅醫生在治療時要有耐心，而且也要告訴病人不要著急，這種病的特點就是纏綿難愈。
在臨床治療濕熱病的過程中有這種情況：本來你的方藥是正確的，但是沒有告訴病人要有耐心，往往吃了五劑藥沒見效，病人就另換別的醫生治療了。
這位醫生用藥和你一樣，三劑藥就見效了，病人就認為這位醫生高明，實際上是兩位醫生共同治療的結果，這種事例在臨床中並不少見。
4 燥熱邪氣
燥是秋季的主氣。
燥邪致病多發生於秋季，稱為"秋燥"。
由於秋季的溫差較大，所以秋燥病又有"溫燥"與"涼燥"之別。
初秋季節，"秋陽以曝"，艷陽高照，天氣晴朗，氣溫很高，雨水又少，相對濕度小，在這種情況下自然界就存在著燥熱邪氣，它所導致的病變就稱為溫燥，屬溫病的範疇。
過了中秋就進入深秋，自然界是"碧雲天，黃花地，西風緊，北雁南飛"的清涼肅殺景象，由於氣溫下降，氣候轉涼，而且雨水又少，所以清涼乾燥，這種氣候條件下所導致的病變就稱為涼燥，它不屬於溫病的範疇。
燥熱邪氣的致病特點有兩個方面。
4.1 病位以肺為主
燥熱邪氣容易犯肺，病位以肺為主。
從五行屬性的
角度來講，燥屬金，肺也屬金，同氣相求，所以燥邪易犯肺。
從人體的結構來
講，肺在上焦，其氣通於鼻，外合皮毛，自然界的燥邪侵犯人體，無論是從鼻入
還是從皮毛而入，都是先犯肺系，這一點與風熱邪氣沒有區別。
但是燥邪有易傷津液的特點，所以燥熱邪氣侵犯人體除了出現發熱，微惡風寒的表現之外，
"特別容易出現鼻乾、乾咳這類燥傷肺津的表現。
4.2 易傷津液
《素問·陰陽應像大論》說："燥勝則干。
"可見燥熱邪氣
最容易損傷人體的津液而出現各種乾燥的現象，如口乾、鼻干、口唇乾裂、咽喉
干、舌干少津、皮膚乾燥等。
這些表現統稱為燥象。
燥熱傷津主要是損傷肺
津，進一步發展可以損傷胃與大腸的津液，一般不會損傷肝腎之陰，所以燥熱
為病一般較為輕淺。
5 伏寒化溫
寒邪不是溫病的直接致病因素，它直接導致的病變是傷寒，但是伏寒化溫
可以導致溫病的發生。
所謂伏寒化溫，是指冬季感受了寒邪，當時不發病，寒
邪伏藏在體內，郁而化熱。
所謂郁而化熱，是指寒邪郁遏了陽氣，陽氣與寒邪
互相鬥爭，由於人體陽氣的作用，把寒邪轉化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體
內，就稱為"伏邪"。
到春季氣溫升高，陽氣升發，腠理開泄，體內的伏熱就自
內向外發而導致了溫病的發生。
這就是《素問·生氣通天論》所說的"冬傷於
寒，春必病溫"的理論，是中醫學的傳統理論。
"伏寒化溫"是溫病的致病因
素，但不能說是寒邪直接導致了溫病，也不能稱為"寒熱邪氣"，因為寒與熱是
不可能結合的。
準確的說法是伏在體內的寒邪轉化為溫熱邪氣，至春季白內
外發而發為溫病。
6 癧；氣
癧；氣又稱為“疫氣”，吳又可還稱之為“戾氣”“異氣”，它是一種特殊的致病因素，它導致的病變稱為溫疫。
癧；氣的致病特點有五個方面。
6.1 致病力強
之所以稱為癧；氣，是因為它不同於六淫邪氣，它的致病力非常強，強橫暴慶，無論男女老少，觸之者即病。
6.2 具有強烈的傳染性，易造成大流行
病氣導致的疾病具有強烈的傳染性，甚至可以造成大範圍的流行。
6.3 多從口、鼻而入
癧；氣致病，既可以從空氣傳播，也可因與病人接觸而傳染，但無論是以哪種方式傳染，邪氣多是由口、鼻而入。
也就是說，是從呼吸道或消化道侵入人體。
6.4 癧；氣致病有多種病種
癧；氣，是具有強烈傳染性這一共同特點的多種致病因素的統稱。
不同的厲氣侵入人體後損傷的臟腑經絡不同，臨床表現不同，病種也不相同，比如鼠疫、霍亂等。
6.5 對受體有選擇性
有的瘍氣只在人類間傳染，不傳染動物。
有的只傳染動物，不傳染人類。
有的是人畜共患，人與動物都可以互相傳染。
還有的只在牛群裡傳染，牛與羊在一處，羊卻不傳染。
這就是對受體的選擇性。
在溫病的病因中，之所以把瘍氣單獨作為一種病因提出來，是因為它有以上五個與六淫邪氣致病不同的特點。
具體到病變的性質，還是離不開溫熱與濕熱兩大類。
有的癧；氣致病就是溫熱病的表現，有的就是濕熱病的表現。
所以在講課中沒有把溫疫單獨列為一類，而是把它分別放在溫熱病或濕熱病中去講。
也就是說，講義中的各有關病種中都包括了溫疫在內。
7 溫毒
溫毒是"溫熱毒邪"的簡稱。
這種邪氣的致病特點有兩個方面：(1)多數具有傳染性，（2）有局部紅腫熱痛，甚至潰爛的表現。
從其性質來說，它屬溫熱，有局部紅腫甚至潰爛，所以就稱為溫毒。
溫病學 第 12 講 筆記
二 發病
發病，是指疾病發生的機制與規律。
溫病發病學的內容有發病因素、感邪途徑、發病類型三個方面。
1 發病因素
發病因素·是指影響疾病發生與否的各種條件。
沒有病因就不可能發病，所以病因是發病的最主要因素。
但是有了病因是不是一定發病？也未必。
為什麼呢？因為還有其它條件的影響，這些條件都屬於發病因素，歸納起來有三個方面。
- 體質因素
溫病的發病與否和人體的體質關係非常密切。
《黃帝內 經》說"正氣存內，邪不可干"，"邪之所湊，其氣必虛"。
就是說，如果人體的正 氣強盛，邪氣就不容易干擾。
如果體質虛弱，正氣不足，抗邪能力不強，就容易 遭受外邪侵襲而發病。
這就提示人們，在日常生活中，一方面要注意飲食結構 的合理搭配，一方面要適當進行體育鍛煉以增強體質，體質強盛了，就不容易 發病。
- 環境因素
人生活在自然界中，自然環境隨時都在變化，它對人體的 影響非常大，不僅是溫病的發病，還包括其它病種的發病，都與環境因素密切 相關。
近年來腫瘤的發病率上升，是什麼原因呢？空氣的污染、食物的污染， 都對發病有很大影響。
空氣污染對人體呼吸道的影響可以使抵抗力下降，就 容易導致溫病的發生。
所以說生活在什麼樣的環境裡，對發病的影響是相當 大的。
特別是在久旱、久澇、暴寒、暴熱等氣候反常的情況下，自然環境的變化 太大，超越了人體的抵禦能力，體質再強的人，也可以發生疾病。
可以說，體質 因素是內在的，是內因，環境因素是外因，內因對發病起著決定作用，但是也不 能排除外因的巨大干擾。
這就提示人們，不僅要注意增強體質，也要增強環境 保護意識，保護好我們的生存環境，減少污染，d能降低發病率。
同時，還應當 增強對疾病的防範意識，預防疾病的發生，這也就是古人所說的"避其毒氣"、 "治未病"、"末病先防"的預防思想。
- 社會因素
古人說的"太瓦之後必有大疫。
，"大災之後必有大疫"， 這是對社會因素與溫病特別是溫疫的發生之間的關係的高度概括。
1976年7 月28日，河北省唐山市發生了舉世震驚的裡氏7·8級強烈地震。
頃刻之間房 倒屋塌，20多萬鮮活的生命在睡夢中亡故。
當時的天氣酷熱陰雨，震亡者的 遺體因不能及時清運掩埋而腐爛，水源污染，食物匝乏。
在這樣惡劣的環境 下，在人們的預料中，溫疫的發生與蔓延是難以避免的。
當時，災區得到了政 府的關懷與全國人民約有力支援，救災物資源源不斷地運入災區，政府採取了 有效的消毒、防疫措施。
到年底統計的結果是，唐山市的傳染病發病不僅沒有 上升，反而低於往年。
這種人間奇跡，就是社會因素與溫病發病與否之間的關 系最有說服力的例證。
近年來，隨著科學技術的發展，治療水平的提高以及人 們生活水平的提高，某些傳染病得到了有效的控制，發病率大幅下降，這無疑 是人類的福音。
但是自然災害隨時都有可能發生，溫疫也隨時都有可能捲土 重來而危害人類，所以人們應該保持高度警惕，防範意識不可稍有鬆懈。
2 感邪途徑
感邪途徑，就是指外感的邪氣是從什麼途徑侵犯人體的。
溫病的感邪途
徑有兩個方面。
2.1 邪氣從皮毛而入
所謂邪從皮毛而入，就是指邪氣從體表的皮毛進
入人體。
按照中醫的傳統理論，從《傷寒論》開始，都認為外感病的邪氣是從
皮毛而入。
外感病初起，邪氣先侵犯體表，出現表證。
因為皮毛在人體最表
層，直接與外界相接觸，所以表就是指皮毛。
《傷寒論》認為，足太陽膀胱經主一身之表。
其理論依據是足太陽膀胱經起於目內毗，從頭走足，縱貫全身，經
脈的循行路線非常長。
膀胱與腎相表裡，膀胱本身雖不產生陽氣，但是腎陽是
亡的基礎。
腎陽就是命門火，膀胱如同一個鍋爐，命門火供給了膀胱陽氣，通
過足太陽膀胱經這條縱長的管道，把陽氣輸送到全身。
而且足太陽膀胱經在
廳部與督脈並行，督脈總督人體一身之陽，更助長了足太陽膀胱經的陽氣，使
它形成浩蕩的陽氣而布散週身，如同一堵籬笆牆一樣衛護著人體，所以說足太
叫僻恍經是人身的藩籬而主一身之表。
正因如此，邪氣侵犯人體之表當然也
就首先影響足太陽膀胱經而使之發生病變了。
所以張仲景把傷寒表證稱為大
川嘛，包括太陽傷寒、太陽中風、太陽溫病。
凡是表證，都冠以"太陽"二字。
總之，《傷寒論》認為足太陽膀胱經主一身之表，其理論依據就是衛氣出於下
樵，是腎通過足太陽膀胱經向全身輸送衛陽之氣，以保衛人體，抗禦外邪。
按照溫病學派的理論，認為是肺合皮毛，主一身之表。
這種說法以葉天士為代表，他說："肺主氣，其合皮毛，故云在表。
"這就是說，肺主一身之氣，主宜使、肅降，通過肺的宣發肅降功能，把陽氣和津液敷布到全身，當然也包括敷布圳體表。
因為是肺把衛氣宣發到體表來抵禦外邪，產生抗邪能力，所以說手太陽肺主一身之表。
因為肺主一身之表，如果外邪侵襲體表，當然是肺系的瘋 塵·所以葉天士說："溫邪上受，首先犯肺。
"這種說法的理論依據就是衛氣出 1讓焦，即衛氣由上焦手太陰肺的宣降功能而布散全身。
從傷寒病來看，病因是寒邪，寒為陰邪，其性下行，先犯足經，所以傷寒學派認為是足太陽膀胱經主一身之表。
從溫病來看，病因是溫邪，溫為陽邪，其性上升，先犯手經，所以溫病學派認為手太陰肺經主一身之表。
從理論上講，衛氣到底是出於上焦還是出於下焦？中醫學認為，人體是有機的統一整體，是五臟六腑與經絡系統共同配合、協調來完成人體的生理活動的。
可以說·衛氣最根源於下焦，敷佈於上焦，但是沒有中焦脾胃的滋生，衛氣能夠源源不斷嗎？
先天的陽氣也要靠後天不斷地補充，所以應該說，衛氣根源於下焦，滋生於中焦，宣發於上焦。
傷寒與溫病兩個學派之所以對表證有在足太陽膀胱經與在手太陰肺經的不同說法，是因為兩個學派從邪氣的性質不同，它們對人體損傷的選擇性不同，而分別從寒、溫來立論。
因為立論的角度不同，所以說法各異。
實際上人體是有機的統一整體，這兩種說法都是對的，不過是立論的角度不同而已。
因為《傷寒論》首先強調了邪氣侵犯人體是從皮毛而入，這個傳統的學說就延續下來了，所以溫病學派也認為邪氣從皮毛而入。
在邪氣從皮毛而入這一入侵途徑上，兩個學派的觀點是一致的。
為什麼強調邪氣是從皮毛而入呢？因為外感病初起首先出現皮毛的反應。
人體皮毛的反應是非常敏捷的，一受寒，皮膚就收縮，甚至冷得發抖，這就是寒主收引的表現；一受熱，皮膚就疏鬆，或見汗出，這就是熱主疏泄的表現。
古人觀察到受邪之後，皮膚的變化非常敏感、突出，所以就從皮毛立論，你能說沒有道理嗎？所以這種理論一直沿用至今。
2.2 邪氣從口鼻而入
鼻是呼吸道的第一關，口是消化道的第一關。
所謂邪氣從口、鼻而入，就是從呼吸道與消化道感染。
除了鼻可以進行呼吸，口也可以進行呼吸，從口腔進來的氣，也可以從氣管進入到肺。
可以說，從廣義上講，口、鼻都屬於呼吸系統。
就是說，人體接觸到自然界的感染源，可以通過口、鼻進入到肺系，引起肺系的一系列病變。
初起是肺衛表證，然後由表入裡，由肺衛進入肺臟氣分。
口、鼻都在人體的體表，所以邪氣從口、鼻而入初起都可以發生衛分證。
從口而入的第二層含義是消化道感染，口氣通於胃，從口吃進的食物通過食道進入到胃，如果飲食不潔，致病因素就可以通過口腔進入到胃腸道，也可以導致溫病的發生，如痢疾、泄瀉等都是邪氣由口而入引起發病。
3 發病類型
所謂發病類型，就是指病變初起有沒有表證，根據病變初起有沒有表證來對它的發病類型進行分類。
有的溫病發病初起是先從表證開始；有的溫病發病初起沒有表證，而是直接就見裡證。
按這兩種類型分類，可以分為新感溫病與伏氣溫病兩類。
新感溫病的特點是感而即發，就是感受邪氣的當時就發病。
怎麼知道是感而即發呢？最主要的依據是發熱的同時伴有微惡風寒。
發熱與惡寒同時出現，是皮毛衛外失司的表現，肯定是邪氣在表。
有一分寒熱，則有一分表證，根據這個特點，就可以認定邪氣是從外入侵而來的，所以稱為新感溫病，風溫、冬溫、濕溫、秋燥等都屬於新感溫病。
伏氣溫病的特點是伏而後發，就是感受邪氣的當時沒有表現，而是經過很長時間才發病。
怎麼知道是伏而後發呢？因為發病初起就以裡熱為主，見高熱，心煩，口渴，尿黃，舌紅苔黃，脈數等裡熱盛的表現。
古人認為，如果邪氣是從表而來，肯定有明顯的表證過程，既然它沒有表證的過程，就說明是邪氣從裡向外發。
既然邪氣是從裡向外發，當然是裡有邪氣。
體內的邪氣從何而來呢？是在發病之前己經進入體內，而且伏藏在體內，在一定的條件下就藉機而發，所以稱之為伏氣溫病，又稱伏邪溫病。
關於邪氣所伏的部位，由於歷代醫家所觀察的病種不同，或對同一種病觀察的角度不同，所以就出現了幾種不同的說法。
比如%傷寒論》認為伏邪是藏於肌膚%溫疫論》認為是邪伏膜原；《通俗傷寒論》認為是捨於營分《溫熱逢源》認為是優於少陰。
這些說法都可
以作為研究伏氣溫病的參考。
屬於伏氣溫病的病種，最典型的有兩個，一個是春溫病，一個是伏暑病。
春溫病，是冬傷於寒，至春發病，它初起可以發於氣分，也可以發於營分，總之邢是以裡熱為主。
伏暑病，是夏季傷於暑熱或暑濕，至秋、冬發病。
暑濕病初起一般都是發於氣分，出現以氣分暑濕為主的表現。
暑熱病初起既可以發於氣分，也可以發於營分，出現以氣分暑熱為主或營熱陰傷為主的表現。
伏氣溫病的發病，可以是沒有任何誘因，伏邪就自內外發，這種類型稱為伏邪自發；也可以是由外感邪氣誘發體內的伏邪而發病，這種類型稱為新感誘發。
比如說，春溫是冬季感受寒邪，鬱而化熱，熱邪優於體內，到春天腠理開泄，伏邪自內外發而發病，這就是伏邪自發。
還有一種情況，是春季又外感新的邪氣，或感受風寒，或感受風熱，都可以誘發體內的伏邪而發病，這就是新感誘發。
怎麼知道是新感誘發了伏邪呢？因為它是以裡熱為主，但又有短暫的微惡風寒的過程。
以裡熱為主，是體內有伏邪的表現，微惡風寒，是外感邪氣的徵象，二者結合分析，就可以知道是新感誘發了伏邪。
如果初起以發熱，微惡風寒為主症而無裡熱的表現，就是新感溫病；如果初起僅見裡熱熾盛而沒有微惡風寒的症狀，那就是伏邪自發。
這是新感誘發的伏氣溫病與新感溫病、伏邪自發的伏氣溫病之間的臨床鑒別要點。
春溫病有的發於氣分，有的發於營分，這二者都可以是伏而自發，也都可以由新感風熱或風寒所誘發。
伏暑病與春溫病雖然都屬伏氣溫病，但是伏暑病不可能出現伏邪自發，而是必須由新感誘發。
為什麼呢？因為伏暑發於秋、冬，這兩個季節氣溫低，腠理是收斂、閉塞的，伏邪郁在體內不可能發泄出來，必須有新感去引誘伏邪，才會發病。
新感的邪氣或是風寒，或是風熱，都可以誘發伏邪。
所以在臨床上伏暑初起是以裡熱或裡濕熱為主，而必兼有短暫的微惡風寒的表證過程。
古代對伏氣溫病的論述應該說是非常詳細的，而且在新感溫病的學說出現之前，對溫病的認識一直是以伏氣立論。
至於邪氣究竟是何時侵入人體的？究竟伏在什麼部位？為什麼會伏藏那麼長的時間而不發病等問題，近年來爭議頗多。
對於伏氣學說，有人持肯定態度，也有人持否定態度。
關於這個問題，應當以歷史唯物主義的態度去對待，以能指導臨床實踐為原則，不必陷入無謂的爭議空談之中。
還應當說明的是，溫病學的病因與發病學說的形成，是通過長期臨床實踐的觀察、結合季節氣候的特點而總結出來的理論，它形成之後，有效地指導了溫病的辨證論治。
西醫學認為感染性疾病與傳染病的發病是病原微生物所致，因為病原微生物的種類不一，如細菌、病毒、原蟲、螺旋體等，所以病變的種類繁多。
因此西醫學在治療上是針對不同的病原微生物而選用不同的藥物。
中醫學與西醫學兩個醫學體系對病因的認識不同，是因為觀察方法不同而形成的。
中醫學是從宏觀上把人與自然進行整體綜合分析，"審證求因"而形成的病因學說。
西醫學是通過微觀觀察，在顯微鏡下找出了病原微生物而形成的病因學說。
因此，兩個醫學體系對病因的認識有所不同，治療方法也各異，但在臨床實踐中都有各自的療效，而且各有所長。
從提高療效的角度來看，中西醫結合，取長補短，往往療效吏好。
應當強調的是，在使用中藥治療的過程中應當遵循中醫理論的辨證論治原則，而不能機械地認為哪些藥可以抗菌、抑菌、殺菌，哪些藥可以抗病毒，這樣的做法因為脫離了中醫理論的指導反而不能取得好的療效。
中醫學與西醫學對病因的認識雖有不同，但二者對發病與季節氣候的關系的認識應該說是一致的。
比如說，流行性腦脊髓膜炎多發於冬、春季節；流行性乙型腦炎多發於夏季。
為什麼不同季節有不同的病種呢？中醫學認為是不同季節的主氣不同，因而致病的邪氣不同；西醫學認為是不同季節有利於不同病原微生物的滋生。
另外，有些病種是通過傳媒傳播的，如流行性乙型腦炎是以蚊蟲為傳媒，夏季蚊蟲多，所以夏季發病率高。
總之，中醫學與西醫學對發病與季節氣候的關係都給予了高度重視，說明二者都在臨床實踐中進行了長期、細緻的觀察與總結，這對預防疾病的發生有看重大指導意義。
溫病學 第 13 講 筆記
第四章 溫病的辨證
溫病的辨證綱領，前面提到過，有衛氣營血辨證和三焦辨證兩大系統，在臨床上，究竟怎麼運用，下面先簡單介紹一下。
後面再各論，講各個病的時候，就要具體應用了。
一 衛氣營血辨證
衛氣營血辨證是清代的溫病學家葉天士提出來的，作為溫病的辨證綱領，它有效地指導了臨床實踐。
葉天士說："大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。
""大凡看法"，是講規律性，也就是說，溫病的辨證規律是衛分證之後才尾氣分證，營分證之後才是血分證。
這句話的重點不在衛與營，而在氣與血。
也就是說，葉天士的衛氣營血辨證，實際上是氣血辨證，把溫病分為氣病與血病兩大部分。
因為這兩大部分範圍太寬了、太籠統了，所以在"氣"前面又衍生出"衛"，在"血"前面又衍生出"營"，從而把溫病分為四個階段，這樣就便辨證過程更為精細、準確了。
實際上，從總體上來說他強調的是氣血辨證。
為什麼這麼說？他的立論依據是什麼？他為什麼不用別的名詞，不用別的辨證，而特意選擇了衛氣營血，這個問題很有深度，是有著深厚的理論基礎的。
要講葉天士為什麼用氣病與血病來辨證溫病，首先應該複習一遍衛、氣、營、血的生理概念。
1 衛氣營血的生理概念
衛、氣、營、血的生理概念主要在氣與血，氣中包括衛，血中包括營。
1.1 氣
要談這個問題，首先要講"氣"。
中醫學所講的氣，作為人體來講，應該說首先想到是人體一身之氣，這個氣稱為"真氣"，也稱"正氣"，還有人稱為"原氣"、"元氣。
、"真元之氣"。
從人體一身之氣的生成來說，它有三個來源：
- 來源於先天的氣，是受之於父母，與生俱來的氣。
就是說，在人沒有降生之前，還沒有見天日的胚胎時期己經存在了，所以稱之為"先天之氣"。
- 來源於自然界的氣，也就是呼吸的清氣。
嬰兒一降生，首先就要呼吸，所吸進來的氧氣來自於自然界，所以稱之為"自然之氣"。
- 來源於飲食的氣。
小孩要吃奶，長大了以後要吃食物，因為人類維持生存的營養物質來自於飲食物，所以稱之為。
水穀之氣"。
人體的一身之氣就由這三種成分所構成，這三種成分從來源上看是三個途徑，但是它們在人體內是混在一起相互化生、密不可分的。
氣，是很微細的物質，雖然用肉眼看不見，但是因為它的三種構成成分都是物質，所以應該承認它是物質。
氣在人體內是不斷運動的，永遠不會停息，氣的運動停止了，人的生命也終止了。
人們常說的生命不息，運動不止，就是指氣在運動。
當然，液態物質也在運動，但是血、精、津、液的運動都要靠氣的推動，正因為氣在運動，d推動了其它物質的運動。
因為氣在不斷地運動，全身各部位無處不到，所以說它是活力極強的物質，它既是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。
就是說，人體的構成沒有氣是不可能的，它是人體構成成分之一。
同時，人體生命活動也需要氣來維持，人由生到死，都是氣所產生的功能在起主導作用。
氣生成之後，分佈到五臟、六腑、經絡而形成五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣。
這些氣與人體一身之氣是什麼關係？五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣，實際上就是一身之氣的功能活動在不同部位的具體體現。
"心氣"，也是由先天之氣、自然之氣、水穀之氣所構成，所以它就是一身之氣。
一身之氣作用於心臟，就稱為心氣，就產生了心的功能，心臟的功能是主血脈。
就是說，心氣能夠推動血液在經脈中運行。
因為血液運行是有軌道的，是在經脈之中運行，所以心不僅主血，而且主脈。
至於心主神志，是因為心主血脈，而血是神志活動的物質基礎，這是由主血脈而派生的功能。
"肺氣"，就是一身之氣作用於肺臟而產生的肺的功能，具體來說就是主氣、司呼吸、通調水道、朝百脈這幾方面。
這幾方面的功能是通過宣發、肅降的形式來實現的。
"脾氣"，就是一身之氣作用於脾臟而產生的脾的功能，具體來說就是主運化，是將水穀精微上輸於心、肺而敷布週身，所以說脾的運化功能是以"升清"的形式來實現的。
"肝氣"，就是一身之氣作用於肝臟而產生的肝的功能，具體來說就是主疏泄、主藏血。
主疏泄，是指疏通氣機；主藏血，是指貯藏血液與調節血量。
"腎氣"，就是一身之氣作用於腎臟而產生的腎的功能，具體來說就是藏精氣，主骨生髓，主人體的生長、發育、生殖，主水液。
六腑之氣，就是一身之氣作用於六腑而產生的各腑的功能。
如"膽氣"主疏泄膽汁；"胃氣"主受納、消磨水穀，主通降；"小腸氣"主受盛化物、泌別清濁；"大腸氣"主傳導糟粕；"膀胱氣"又稱"胖氣"，主貯藏津液、排出尿液；"三焦氣"主通行陽氣與水液。
人體的經絡系統由十二正經、奇經八脈以及它們的大大小小的分支即絡脈所構成。
經絡之氣就是運行中的臟腑之氣。
陰經屬臟絡腑，陽經屬腑絡臟，通過經脈輸送氣血，把臟腑互相聯繫起來，使人體構成了有機的整體。
所以經絡中的氣就是運行中的臟腑之氣，也就是運行中的一身之氣。
奇經八脈雖然與臟腑沒有絡屬關係，但是它們像水庫一樣，對氣血有調節蓄溢作用。
蓄就是貯存，溢就是排放。
就是說，十二經的氣血充盛了，奇經八脈有貯存作用，十二經的氣血不足了，通過奇經八脈的調節，可以向十二經排放。
可見，奇經八脈的功能是通過其蓄溢作用，來調節十二正經的氣血。
全身的經絡像網絡一樣遍佈全身，輸送一身之氣，所以說經絡之氣就是運行中的一身之氣。
綜上所述，臟腑經絡之氣實際上就是一身之氣。
在不同的生理活動中給其冠以不同的名稱，就出現了五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣的名稱。
除了臟腑經絡之氣外，中醫學中還有宗氣、中氣、元氣、衛氣、營氣等名稱。
這些名稱所表述的是綜合概念，是一身之氣的功能在五個大方面的體現。
也就是說，把人體一身之氣的功能分為五個大系統，又分別給它們冠以五個各稱。
"宗氣"，積於胸中，在上焦的擅中部位，它的功能是"以貫心脈，而行呼吸焉。
"貫心脈，就是指推動血液運行；行呼吸，就是指調節呼吸。
按具體臟器來說，宗氣的功能就是心、肺兩臟功能的綜和。
因為心與肺同居上焦，它們兩臟在功能上密切相關，比如血液運行要靠心氣推動，同時也要靠肺氣來輔助，所以就把它們兩臟的功能綜合起來稱為宗氣。
宗氣也是由先天之氣、自然之氣、水穀之氣所構成，所以說宗氣就是一身之氣，它涵蓋了心、肺兩臟的功能，是循環、呼吸兩大系統功能的綜合。
"中氣"，居於中焦，是指人體的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。
脾與胃一臟、一腑，胃主受納、主消磨，脾主運化，它們在水穀的消化吸收，及精微物質的輸布過程中，相互配合得非常密切。
這種消化吸收、運輸精微的功能單用脾氣或胃氣都難以完全概括，所以綜合起來稱為中氣。
中氣就是中焦之氣，是脾、胃之氣的統稱，也就是消化系統的稱謂。
"元氣"，藏於下焦腎。
元氣是不是先天之氣？不能這樣說。
因為腎所藏的元氣既有先天的成分，又有後天的成分。
腎所藏的元氣是在貯藏先天之氣的基礎上，又隨時在納入水穀之氣與自然之氣而得到後天之氣的不斷補充，才能產生其生理功能。
所以說它也是一身之氣而不單純是先天之氣。
由於元氣對人體全身各個臟腑經絡的生理功能，都有激發與推動作用，而且它對後代的繁殖也起主導作用，所以就把它稱為元氣。
元，是原始之意，不過是突出它的重要性而已。
實際上它就是一身之氣的功能，在泌尿生殖系統與新陳代謝系統的綜合體現。
"衛氣"的衛字，是保衛之意·人體的一身之氣，對人體所產生的保衛功能就稱為衛氣。
衛氣行於脈外，並脈而行。
脈內是營氣，脈外是衛氣，可見只要有經脈的部位都有衛氣，而人體的經脈及其分支絡脈遍佈全身，所以衛氣就游行於全身的各個部位，內而臟腑、腔隙，外而肌肉、皮毛，無處不到。
在體表，它能溫飽肌肉、皮毛、抵禦外邪；在體內，它能溫煦五臟、六腑腔隙，從而使人體保持恆定的體溫。
可以說，衛氣就是一身之氣的功能，在抵禦外邪、調節體溫方面的綜合體現。
"營氣"，是行於脈中的氣。
就是說，它與血液一同在脈中運行。
氣與血都在脈中，血液中含載著氣，氣推動著血液的運行，所以血中之氣就稱為營氣。
溫病學中經常提到的"營陰"，是指血中津液。
可以說，同用一個"營"字，它的含義不同。
營氣是血中之氣，營陰是血中的津液，實際上是血液中的兩種組成成分。
因為它們都行於脈中，都是血液的組成成分，都是人體的營養物質，所以都稱為營。
但是就其功能與屬性而言，又有營氣與營陰之分。
《黃帝內經》中關於"營"的解釋，有三種含義。
一種含義是指人體的營養物質，作"營養"解，在古代也寫作"榮"。
另一種含義是指"營運"，也就是指營行於脈中，它是在脈中不斷運行的。
第三種含義是指"營壘"，引申來說，就是指範圍。
《黃帝內經》中說:"壅遏營氣，令無所避，是謂脈。
""壅遏"就是把它限定在脈的範圍裡面運動，不能逃逸，也就是說脈是營氣運行的管道。
歸納起來說，營氣實際上就是人體一身之氣，進人血脈，推動著血液不斷地運行。
在溫病學理論中，"營"主要是指血中津液。
在掌握了氣的生成、分佈與功能的基礎上，還應該進一步掌握氣與臟腑的關係。
人體一身之氣的生成以及輸布必須依賴於臟腑，可以說，沒有臟腑的功能活動就不存在氣的生成與輸布。
反過來，臟腑的功能活動又是靠氣的激發、推動而產生，是一身之氣的功能在具體臟腑的活動中的體現，也可以說，沒有氣就不可能有臟腑的功能活動。
由此看來，氣與臟腑實際上是相互依存、相互為用的辯證關係。
溫病學 第 14 講 筆記
葉天土為什麼用衛氣營血辨證作為溫病的辨證綱領呢？其中的氣病又是指什麼病理變化呢？氣所涉及的範圍很廣，它包括所有臟腑經絡的功能。
那就是說，凡外感熱邪導致人體臟腑經絡功能失調的病變，統稱都是"氣分證"，都屬氣病。
氣分證可以涉及到一個臟腑，可以涉及到兩個臟腑，也可以涉及到多個臟腑。
如果用臟腑辨證，只能一個臟腑一個臟腑地辨，而熱邪侵襲人體涉及的範圍很廣，它有時可以同時涉及幾個臟腑，臟腑辨證就不適用了，而用氣病就能夠概括，因為幾個臟腑功能失調，統稱都是氣病。
溫病初起，邪氣在表，並未入裡，還沒有影響到臟腑功能，只是導致人體的衛外功能失常，就稱之為衛分證。
其實衛分證也屬氣病的範疇，但它比氣分證要輕淺，病在表，不在臟腑，所以把氣病分為衛分證與氣分證兩個階段，因此就有了"衛為氣之表"的說法。
1.2 血
血是在血脈中不斷流動的紅色液體，它是構成人體的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。
血由水穀精微所化生，它在人體的運行形式就是週而復始地不斷循環。
所謂血病，實質上就是熱邪影響到血液的組成成分與運行所發生的病變。
在溫病中，血的病變有兩種表現形式，一種是耗血，一種是動血。
耗血，是指熱邪消耗血液而導致血液黏稠，進而凝聚成瘀；動血，是指熱邪鼓動血液，使血溢出脈外。
所以臨床中血的病變，主要是血瘀與出血兩種類型。
在血病的初起病情較輕，沒有嚴重到耗血、動血的程度，只是血中的水液，被熱邪所消耗，而見血中津液不足的表現，就稱為營分證。
營分證與血分證的病變部位都在血脈中，二者沒有本質的區別，但程度的輕重卻有不同。
為了把血病中的輕證與重證區別開，所以就把血病分為營分證與血分證兩個階段，因此有了"營為血之表"的說法。
這裡所說的"表"，不是指表證，是指營分證是血分證的輕淺階段。
為了使氣血辨證更便於指導臨床實踐，葉天士在氣病與血病兩大階段的每個階段前面，又增加了一個輕淺階段，氣前加衛，血前加營，於是就形成了衛氣營血辨證。
2 衛氣營血的證候與病機
葉天士說:"大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。
"在這句話中氣與營之間沒有連接詞，只有語氣的停頓。
衛與氣同列，營與血同列，就是申明衛與氣是一個階段，營與血是一個階段，而這四個階段其實是兩個大階段。
衛與氣都是功能失常的病變，統稱都是氣病，但衛與氣又有所區別。
氣分證是指臟腑功能失常。
衛分證是指人體體表的保衛功能失常。
總而言之，無論是臟腑功能失常還是衛外功能失常，都屬功能失常的範疇，所以分而言之有衛、氣之別，統而言之都屬氣病。
溫病涉及到營與血，都是實質性的損傷，也就是對人體內有形的液態營養物質的損傷。
這種損傷的程度又有輕、重的不同，血的損傷稱為血分證，或是血瘀，或是出血，都是血液嚴重受損的病變。
但在它的前期，沒有達到那麼嚴重的程度，損傷的僅是血中津液，就稱為營分證，營與血都行於脈中，營是血的組成成分，所以分而言之有營、血之別，統而言之都屬血病。
由上面所講的內容可以看出，衛氣營血辨證學術思想的核心是氣血辨證，也就是功能失常與實質損傷這兩大病變類型。
可以說，由衛分到氣分這個階段的發展變化雖然是由表入裡、由淺入深、由輕轉重，但都屬於功能失常的病變，二者並沒有本質的變化，所以屬於漸變、量變的過程。
由營分到血分這個階段的發展變化，是由損傷血中津液，進一步發展到損傷血液的過程，雖然程度加重了，但其本質還都是血液成分的變化，所以也屬於漸變、量變的過程。
而由氣到營這個階段，是由功能失常到實質損傷的變化，就不是量變而是突變、質變了。
葉天土在氣與營之間不用連接詞，是為了加重語氣，強調氣病與血病是兩個本質不同的階段。
為了更清楚地表明溫病的發展變化過程，又在氣前加衛，在血前加營，構成了四個階段，這樣就把溫熱邪氣侵犯人體由表人裡、由淺人深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷這五個方面的變化標示得清清楚楚。
衛氣營血辨證中的衛、氣、營、血四個字分別代表著四類不同的證候，所以下邊都加"證"字，分別稱為衛分證、氣分證、營分證、血分證。
為什麼用"分"字呢？它是多音字，讀作fen4，又讀作fen1。
在這裡讀作fen4，但是含義同fen1，就是分界的意思，引申為界限，再引申為階段。
就是說，衛分證、氣分證、營分證、血分證四者的發展階段不同，證候類型不同，治法也不一樣。
它們四者之間是有分界的，分為四個不同的階段，簡稱為"四分"。
概括地說，衛分證是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外功能失常的病變，它是溫病的初起階段。
氣分證是邪氣入裡，導致臟腑功能失常的病變，一般來說是溫病的高熱階段，或稱為極期階段。
營分證是熱邪深入血脈，熱邪盛而致血中津液損傷，因邪實而導致正虛的虛實夾雜階段。
血分證是熱邪深入血脈，耗血、動血，導致血液瘀滯或出血的危重階段。
衛、氣、營、血四個階段雖然各自表現為不同的證候類型，而且在發展過程中還可能發生各種變化，但是萬變不離其宗，只要掌握了每一個階段的特徵、主症，就可以明確地做出辨別。
衛氣營血辨證的問世，為溫病的辨證與論治奠定了深厚的理論基礎並提供了臨床範例，對臨床實踐有重大的指導意義，所以後世稱葉天土為開創溫病學派的一派宗師，原因就在於此。
下面就分別講述衛氣營血四類證候：
2.1 衛分證候
衛分證，是溫熱邪氣侵襲體表，導致人體衛外功能失常的
病變階段。
其病機是溫熱襲表，衛外失司，肺失宣降。
臨床表現是:發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳@□微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。
辨證要點是發熱，微惡風寒。
所謂辨證要點，就是抓主症。
主症，又稱為必有症，它是對證候作出判定
的最主要依據，其它症狀則稱為兼症，也稱為或有症。
衛分證的主症是發熱與微惡風寒同時存在，簡稱為寒熱並見。
如果只發熱而不惡風寒，那就不是表證。
新感溫病初起先見表證，就是指發熱與微惡風寒同時出現，這就是常說的"有一分寒熱，則有一分表證"。
從病機來分析，衛分證是外感溫熱邪氣而發，邪氣在表，正氣就要驅逐邪氣，於是就因正邪相爭而導致功能亢奮，具體表現就是體溫升高，臨床中稱為發熱。
這種熱勢一般不高，多呈中等度以下的熱，
在38oC左右，同時伴隨著輕微的惡風寒。
產生微惡風寒的原因，是因為溫熱邪氣開泄揍理，邪氣要從皮毛向裡進，陽氣要從體內向外敷布，邪氣阻滯了衛·陽之氣敷布的道路所致。
皮毛就像房間的門一樣，外面有人要進來，裡面有人要出去，門雖然敞開著，但是裡出與外進互相頂撞，就造成了進出不通暢的局面。
同樣道理，溫病的衛分證是溫熱襲表，邪氣要向裡進，陽氣要向外宣，邪氣與體內的陽氣在體表互相頂撞，體表的氣機當然不通暢，所以溫病初起雖然不是"表閉"，但卻有"表郁"。
由於邪氣鬱阻了體表的氣機，導致衛陽之氣的宣發障礙而衛外功能失常，所以就出現惡風寒的症狀，但它畢竟是表郁而不是表閉，皮毛並沒有完全閉塞，所以它惡寒輕微。
衛分證的主症是發熱與微惡風寒並存，這是邪氣襲表的重要標誌，是辨證的關鍵。
如果把微惡風寒這個症狀去掉，即使其它症狀都存在，也不能診斷為衛分證。
2.2 氣分證候
氣分證，是邪氣在裡，導致臟腑功能失常的病變階段。
其病機是正邪激爭，熱熾津傷，臟腑功能失常。
氣分證的範疇相當廣泛，其病變可以涉及肺、胃、腸、脾、肝、膽、胸膈等諸多部位，所以證候類型較多。
氣分證的共同特點是：壯熱，不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數有力。
辨證要點是壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃。
"
氣分證的病機是邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭。
病人之所以出現壯熱，從邪氣的角度來講，當然是邪氣盛。
但是在氣分階段正氣還沒有受到嚴重的損傷，所以說正氣不衰。
應當注意的是，邪氣盛而正氣不衰這句話，不能改為邪盛正盛。
這是因為，在氣分高熱正邪相爭的過程中，人體的津液和陽氣必然會受到消耗，已經不像健康人那樣充盛了，但是損傷尚不嚴重，仍然有抗邪能力，所以稱為正氣不衰，可以說正氣不衰是處於盛與衰的中間狀態。
由於邪氣盛而正氣不衰，正氣與邪氣就激烈相爭，從而導致人體的功能活動極度亢奮，就出現壯熱。
壯熱就是高熱，也稱為大熱，體溫一般在39oC以上，這個階段就不惡寒，反惡熱了。
不惡寒是因為邪不在表，反惡熱是因為體內有高熱，
內環境溫度高，就需要外環境溫度低，才能使裡熱外散。
如果外環境的溫度高於體溫，裡熱不能外散，病人當然難以忍受，所以就惡熱。
如果體溫是40oC，外環境是20oC，就容易散熱，病人就感覺舒服。
如果外環境是42oC，比體溫還高，病人當然難以忍受，這就稱為惡熱，這種病人的表現是不喜穿衣，不喜蓋被，而喜冷飲，喜枕冰袋。
喜冷飲，是因為熱邪消耗了津液，津液不足就需要飲水來補充，這是"引水中救"，是人體自己救助自己的本能反應。
不僅喜飲，而且喜冷飲，是因為體內有熱，飲冷水可以降溫。
這與惡熱喜冷的道理相同，都是自救的需求。
舌苔黃，是因為熱邪熏蒸，像烤麵包一樣，麵包是白色的，烤了以後就變黃，再烤就糊了，變灰、變黑。
溫熱病的舌苔變化一般來說是白->黃->灰->黑的發展變化過程。
至於氣分證是不是一定有大汗，應該說是不一定，這要視邪氣所在的部位而論。
比如說，熱邪在手太陰肺與足陽明胃的氣分，就有蒸蒸汗出，如籠屜蒸饅頭一樣，向外冒熱氣，出大汗，這種熱型稱為蒸騰之熱，是熱邪從裡向外蒸騰津液的表現。
但是也有的病人裡熱很重，小便黃而少，口渴，舌紅苔黃，卻不見汗出，這是熱郁在肝膽氣分，由於肝膽失於疏泄，氣機不暢，熱鬱於體內發散不出來，津液也就不能向外泄，所以就沒有汗，雖然高熱而無大汗，這種熱型稱為鬱閉之熱。
這裡之所以強調有汗與無汗的問題，就是要說明溫病的氣分證，不一定都有大汗，也就是說，大汗出不是氣分證的主症。
氣分證大多表現為裡實熱證。
氣分有沒有虛證呢？可以肯定地回答說有。
氣分證是熱邪在裡，導致臟腑功能失常的階段。
功能失常，既可以表現為功能亢奮，也可以表現為功能衰竭。
功能亢奮，是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭所致，它表現出的當然是裡實熱證。
裡實熱證如果持續不解，在正邪激爭持續高熱的過程中，既消耗津液，又消耗陽氣。
如果津液陽氣大傷，正氣就開始衰敗了，抗邪能力也就下降，甚至無力抗邪了，這時還能呈現高熱嗎？體溫高達40oC，說明邪氣盛病情重，但是從另一個角度來看，體溫能夠高達40oC，也說明病人正氣不衰，有抗邪能力。
如果正氣衰敗，就不能與邪氣抗爭了，就不能維持高熱了。
臨床上有的病人持續高熱大汗，驟然間體溫就急劇下降，甚至降到比正常人體溫低，不僅體溫驟降，還伴見面色蒼白，大汗淋漓，脈微欲絕，這是因為高熱消耗正氣，導致津氣欲脫。
再發展就出現冷汗淋漓，四肢厥冷而亡陽的危重證。
津氣欲脫與亡陽都是功能衰竭的表現，屬於氣分的虛證。
由此可見，在溫病過程中，氣分證以實熱證為多見，是主流。
但是氣分高熱持續不解，其發展趨勢有兩種，一種是入營分，傷營陰，或竄入血分；一種是仍在氣分，由氣分的實證轉為氣分的虛證，也就是功能由亢奮而轉入功能衰竭。
這兩
種發展趨勢，都屬於前面講過的由實致虛的範疇。
溫病學 第 15 講 筆記 3-1.衛氣營血辨證表（續）、淺深和傳變
2.3 營分證候
營分證，是熱邪深入血脈病變的初期階段。
其病機是熱灼營陰，心神被擾。
臨床表現是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳，苔少或無苔，脈細數。
辨證要點是身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳。
營分證是熱邪深入血脈的初期階段，熱邪深入血脈，必然要消耗血中津液，其病機就概括為熱灼營陰。
身熱夜甚，是指24小時持續發熱，但夜間體溫比白天更高。
比如白天是39oC，夜間就升到40oC，比白天高了loC。
這是為什麼？可以說，24小時持續身熱是因為營分熱邪盛，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高。
而夜甚，則是因為營陰損傷。
人體的衛氣晝行於表，夜行於裡。
因為白天人要活動，要消耗陽氣，消耗能量，所以衛氣行於表，供給人的需要。
夜間靜止了，不需要這麼多陽氣，所以衛氣大部分進入體內潛藏起來。
這是人類歷代遺傳的生理狀態，健康人就是在這種運動狀態下保持動態平衡而維持體溫的恆定。
而營分證是熱邪深入於裡，營熱盛而陰傷，體內的陰陽動態平衡狀態己經被破壞，夜間衛氣入裡，已傷之陰不能制約，陰陽更失於平衡，陽氣相對更盛，所以夜間體溫更高。
就是說，夜間體溫更高，是由於陽入於陰，陰不能制陽而造成的。
到次日清晨陽氣出於體表，體溫就降下來了，但也不是降到正常。
簡而言之，身熱是由於正邪相爭，夜甚是陽入於陰的結果。
心主血脈，血脈中有熱，心當然就有熱。
心主神志，血液是神志活動的物質基礎。
血脈、血液、心都是熱的，神志就必然被熱邪擾動。
比如說，把魚放在魚缸裡，水溫正常，魚就很自由地在水裡游，如果給水加溫，隨著水溫的升高，水液因蒸發而減少，魚就在水裡亂蹦。
營分證的神志失常與魚在熱水中的道理一樣，血是熱的，而且津液被耗，心神就不能內藏了，因而就導致心神外越而出現心煩躁擾，甚至時有譫語，其病機就概括為熱擾心神。
營分證的辨證要點還有舌質紅繹。
葉天士說:“絳，深紅色也。”氣分證見紅舌，是因為熱邪鼓動血液，使血液運行加快而致血脈擴張，舌面充血。
營分證見舌絳，是因為熱邪消耗血中津液，血中的水分減少了，但血液中的紅色成分並沒有消耗，血液因水液減少而濃縮黏稠，顏色就轉深，所以出現紅絳舌，這是血液因濃縮黏稠而瘀滯的徵象。
在臨床中只要見到身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳這幾個主症，就可以確定熱邪已入營分，這是辨證的關鍵。
分證見口反不甚渴或竟不渴，是因為熱邪在血脈中蒸騰血中津液，把血中津液上蒸到口腔，以致口腔反而有滑潤不渴的感覺。
這種口不渴與氣分證的口大渴相比較，口不渴者病情更重。
氣分證的口大渴是熱邪損傷胃中的津液，渴而喜飲是引水自救，這就如同到市場去購物，市場上雖然沒有貨物了，但倉庫裡有儲存，可以從倉庫裡調來補充。
營分證的口不渴是熱邪蒸騰了血中津液上潮於口腔，也就如同把倉庫裡的庫存都調動出來了，看似貨物充足，實際上庫存枯竭了，所以病情更重，再進一步發展津液就枯竭了，最後就發展到亡陰脫液。
按西醫學的說法，氣分證的口渴屬於高滲性脫水，營分證的口不渴屬於低滲性脫水。
2.4 血分證候
血分證，是熱邪深人血脈病變的深重階段。
其病機是熱入血脈，耗血動血。
臨床表現是：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發班，舌質絳紫，脈數。
辨證要點是出血見症與舌質絳紫。
血分證的病機是耗血與動血。
耗血，是指熱邪消耗血中津液，使血中的津液減少而血液凝聚，出現熱凝而瘋，是由血熱而導致凝血。
動血，是指熱邪灼傷血絡，迫血妄行，導致血脈破裂而出血。
這種病人往往是耗血與動血同時發生，瘀血與出血同時存在。
血分證的熱勢很高，但由於熱邪耗血而使血中津液大傷，無源作汗，所以一般是沒有汗而乾燙灼手。
衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，都是出血見症。
血從鼻孔而出是衄血；血從嘴中而出是吐血；大便中有血或無便而肛門出血是便血；尿中有血是尿血；婦女不是月經期而陰道出血是非時經血；發斑是皮下出血，也就是肌肉部位出血瘀於皮下，西醫學稱為紫癜，中醫學又稱為肌衄。
血分證所出現的各部位出血見症，是因血熱動血而致。
但各部位所出之血多呈紫色或紫黑色，與舌質絳紫的病機相同，都是熱邪耗血導致血中津液不足而使血液凝聚的標志。
由於血分證的血熱陰傷程度更甚於營分證，所以血分證的神志改變也比營分證更重，表現為躁擾不安，甚則昏狂譫妄。
3 衛氣營血證候的病位與傳變
衛、氣、營、血四個階段在病變的發展過程中並不是孤立存在的，而是相互聯繫的。
一般來說，邪氣侵犯人體，先侵犯體表，導致衛分證。
衛分證不解，則深入氣分。
氣分證不解，則深入營分。
營分證不解，則進一步發展為血分證。
就是說，由體表的衛外功能失常，進一步導致臟腑功能失常，臟腑功能失常到一走的程度就消耗血中津液而深入營分，營分證再發展就要耗血、動血，深入血分。
可以說，溫病的一般發展規律是按衛十氣+營叫血傳變而逐步深入發展。
衛->氣->營->血的傳變模式也不是絕對的，在發展過程中也會出現各種變化。
如有的病人衛分證末解，氣分證已起，按八綱辨證來講是表裡同病，按衛氣營血辨證來講就稱為衛氣同病。
比如一個人進門的時候，一隻腳已經進人到門檻裡而另一隻腳還在門檻外面，這就如同衛氣同病。
其臨床表現多為發熱，微惡風寒，但熱勢高，口渴，心煩，舌紅苔薄黃，脈數。
有的病人衛分證末解，又直接傳入營分而見衛營同病，也有的病人初起就是營分兼表而呈衛營同病，伏氣溫病就有這個特點，表現為身熱夜甚，微惡風寒，心煩不寐，口反不甚渴，舌紅繹，脈細數。
還有氣分證未罷，營分證已起，在見氣分高熱的同時，出現了身熱夜甚，舌絳等營分證的表現，這種證候稱為氣營兩燔。
燔，是指火旺貌，是火燒得很旺的意思。
氣營兩燔，就是氣分高熱與營熱陰傷並見。
也有的病人在氣分高熱的同時突然就出現鼻皿、吐血或發斑，這是氣分高熱竄人血分所致，稱為氣血兩燔。
在溫病中有沒有氣營血三播的證候呢？這種情況是可以發生的，但是由於血分熱盛就包括了營分熱盛，氣血兩燔就包括了氣營兩燔，所以就沒有必要再提出營字了，實際上氣血兩燔就是氣營血三燔。
總而言之，在臨床上溫病發展過程中的傳變是錯綜複雜的，各種情況都可能出現，除了按衛->氣->營->血的順序傳變外，還可能出現衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等多種形式。
但是不管怎樣變化，涉及到哪個階段必然有哪個階段特點，比如氣營兩燔必有氣分熱盛與營熱陰傷的特點。
所以只要掌握了衛、氣、營、血各階段的辨證要點，就能對證候做出準確的判斷，從而確定治療方法。
溫病按衛->氣->營->血的趨勢發展，是逐步深入，病情加重。
如果反過來，由血分出營分，由營分出氣分，由氣分出衛分，是病情越來越輕，逐漸痊癒的良好趨勢。
葉天士提出的"入營猶可透熱轉氣"，就是指通過用藥物治療，使營分的熱邪向氣分透出，再透表而解，這就是用治療手段來促進病情向好的方向轉化。
衛氣營血辨證在臨床應用中，對溫熱病與濕熱病這兩類溫病中的哪一類更有指導意義呢？應該說對溫熱病更具指導意義。
因為溫熱邪氣侵襲人體後的發生發展規律往往是由表入裡、由淺入深、由輕轉重、因損傷氣陰而由實致虛、由功能失常到實質損傷，這種發展過程，完全符合衛氣營血的傳變規律。
而濕熱病的病因是濕與熱兩種邪氣，濕邪具有瀰漫的特點，熱邪又蒸動濕邪，熱蒸濕動，往往瀰漫表裡，病變初起邪氣雖然在表，但同時也向裡瀰漫，困阻脾胃。
所以病變初起雖然可見發熱，惡寒的衛分症狀，但同時又有胸悶，脘痞，腹脹，不思飲食等氣分證的表現，一般初起就呈衛氣同病的態勢，衛分與氣分的界限不清。
再者，濕熱病是以濕邪為主，濕熱裹結，熱蘊濕中而熱勢不揚，濕不去則熱不傷陰，一般不入營分、血分。
由於濕熱病初起衛分與氣分的界限不清，不傷陰又不入營分、血分，由此看來，衛氣營血辨證難以概括濕熱病的發展變化規律，所以吳鞠通又大力倡導三焦辨證。
二 三焦辨證
三焦辨證雖然由吳鞠通所倡導，但是應當說他在很大程度上是受到了喻嘉言、葉天士等前輩學者的影響。
喻嘉言提出:"上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒;下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。
"喻氏在這裡講的是三焦的治法。
上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪;中焦疏而逐之，是指疏通氣機，宣氣化濕;下焦決而逐之，是指決通水道，使濕邪下驅。
葉天士提出:"再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。
彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢。
"葉天士在這裡強調了治療濕邪流連三焦用分消走泄法。
喻嘉言與葉天士關於三焦治法的論述，無疑對吳鞠通的學術思想產生了重大影響。
因為濕邪有從上流下的特點，所以對濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛氣營血辨證更為實用。
當然，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱病而立，對溫熱病也適用，但是它對濕熱病的指導意義更大。
1 三焦的生理概念
《黃帝內經》與《難經》中關於三焦的論述，綜合起來有四種說法。
- 三焦是陽氣運行的通道
陽氣運行的通道，簡稱就是氣道。
“焦”字從火。
漢字中的“灬”，有多種用法，一是從水，如點字，就是水點的意思。
一 是從爪，如熊字，就是指動物有四個爪的意思。
再有就是從火，如焦字，就是物遇火則焦的意思。
因為三焦是通行陽氣的，陽氣是人身的少火，所以用“焦”字命名。
《難經·六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑。”“原氣”，指的是真氣，也就是一身之氣。
“別使”是指被原氣所使，也就是三焦能夠通行原氣。
原氣為什麼被稱為“三氣”呢？因為原氣分佈到上、中、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元氣，“主通行三氣”，就是指通行上、中、下三焦之氣。
“經歷於五臟六腑”，實際上就是使一身之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說三焦是人體陽氣運行的通道。
- 三焦是水液運行的通道
水液運行的通道，簡稱就是水道。
《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”“瀆”，是水溝。
“決”，是疏通。
“決瀆”，就是疏通水溝的意思。
“水道出焉”，就是指水道出於三焦。
也就是說，三焦是人體水液運行的通道。
《難經》說三焦是氣道，《黃帝內經》說三焦是水道，它到底是氣道還是水道？這兩種說法矛盾不矛盾呢?並不矛盾。
因為水液的運行要靠陽氣推動，陽氣含載在水中而推動水液運行，所以氣與水是在同一條通道中運行的。
比如水管裡運送的是熱水，這條管道是熱的通道還是水的通道？因為熱與水是不能分離的，所以說它是熱與水的共同通道。
相同的道理，陽氣是在水中推動水液運行，二者是不能分離的，所以說三焦是氣道也必然是水道。
- 三焦是對人體三大部位的概括
用三焦來劃分人體，是把人體概括地劃分為上焦、中焦、下焦三大部位。
上焦，指膈以上的胸腔，內有心、心包與肺。
中焦，是指膈以下臍以上，內有胃、脾、肝、膽等臟器。
下焦，是指臍以下的下腹部，內有小腸、大腸、膀胱、腎等臟器。
從解剖部位來看，肝、膽與脾胃同居中焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把肝劃入下焦，稱為下焦肝與腎。
這是因為肝血與腎精乙癸同源，溫熱傷陰，消耗肝血就必然損傷腎精，損傷腎精就必然消耗肝血，肝與腎的病變密切相關，如果把肝劃入中焦，把腎劃入下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以吳鞠通從辨證的角度把肝與腎的病變一起劃入了下焦溫病的範疇。
這種說法並不違背中醫學理論，因為中醫學臟象學說的重點不在於解剖部位，而是更重視生理功能。
吳鞠通從三焦辨證的需要出發，把肝與腎一同歸屬於下焦，從生理功能與病理變化上強調了肝與腎二者的密切聯繫，更有利於指導臨床實踐。
從解剖部位來看，大腸應該在下焦，但吳鞠通在《溫病條辨》中把大腸的病變放在了“中焦篇”。
這是因為胃與腸的關係密切，胃熱進一步發展就導致腸燥。
如果把胃熱的病變放在中焦，把腸燥的病變 放在下焦，就破壞了三焦辨證的系統性，所以他把大腸劃人中焦，使手、足陽明的病變都在“中焦篇”中講述，這也是從生理功能與病理變化上強調了胃與大腸之間的密切聯繫，而不拘泥於解剖概念。
按照這種說法，三焦的概念實際上是把人體臟腑劃分為三個部位。
這個概念與前兩個概念矛盾不矛盾呢？並不矛盾。
三焦既是氣道又是水道，陽氣推動著水液在三焦通道中運行，從而經歷上、中、下三焦的各個臟腑，供給各臟腑陽氣與水液，用陽氣溫照臟腑，用水濡潤臟腑。
同時，這些臟腑在代謝過程中所產生的濁氣廢物也通過三焦通道排出體外。
可以說，這三種說法是從不同的角度闡述三焦的概念，把三者綜合起來看，不僅不矛盾，而且更全面。
- 三焦是傳化之腑中的一腑
《素問·五臟別論》說:"夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……名曰傳化之腑。
""傳化之腑"，是指參與飲食物的消化、吸收、傳導變化的五個腑。
在六腑中，膽與五個傳化之腑不同。
六腑都是管腔或者囊腔器官，飲食物從口腔進人，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進行消化、吸收、排泄。
膽汁進人小腸參與消化，但膽不直接與水穀接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恆之腑，而不屬傳化之腑。
胃、小腸、大腸、三焦、膀胱，這五個是傳化之腑。
在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形態，都有具體位置，而三焦究竟在什麼部位？《靈樞·本輸》說:"三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。
""孤"，是獨一無二的意思。
稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內最大的獨一無二的傳化之腑。
關於三焦是"孤之府"的問題，張景岳在《類經·藏象類》中解釋說，它是"臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也。
""一腔"是指胸腔與腹腔。
也就是說，三焦是胸腔、腹腔內最大的腑，像一個大包裹一樣，把其它十一個臟腑都包羅在內了。
因為三焦之大是其他臟腑無法與之相比的，所以稱為"孤之府"。
張景岳的解釋很有道理，因為三焦是全身陽氣與水液運行的通道，它又能經歷於五臟六腑，所以說它是最大的腑。
《難經》中還提出了三焦"有名而無形"的觀點，所以後世就對三焦產生了爭論。
爭論的焦點之一，是三焦到底有形無形。
有人認為，正如《難經》所說，三焦是"有名而無形"的，它只是一個功能單位的概括。
也有人認為，其它臟腑都有形，三焦為什麼無形？既然有三焦之名，就應該有其形。
爭論的焦點之二，是三焦既然有形，它在人體的什麼部位？有人說它是胰臟，還有人說它是淋巴系統等等。
應該說，中醫學所講的藏象，是重在功能單位，而不是強調解剖部位。
對三焦的概念應當從其功能上全面分析，至於三焦有形與無形，並不影響中醫學對三焦學說的理論闡述，也不影響三焦辨證對臨床辨證論治的指導意義。
溫病學 第 16 講 筆記
《黃帝內經》與《難經》關於三焦的四種說法，雖然論述的角度不同，但四者又密切相關。
把這四種說法綜合起來看，三焦實際上是氣化的場所。
飲食物的受納、消化，精微物質的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質在輸布過程中的相互轉化以及糟粕的排泄，這個複雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都是在三焦這個場所進行的，所以這個過程就簡稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。
新陳代謝是哲學名詞，所謂新陳代謝，就是陳謝新代。
陳，是指舊事物。
新，是指新事物。
舊事物不斷地凋謝、消亡，新事物不斷地上升而取代舊事物，這就是新陳代謝的過程。
人類的新陳代謝表現為老一代的不斷消亡，新一代的不斷興起，"人事有代謝，往來成古今"，古、今就是新陳代謝的過程。
具體到每一個人，一生中也是在不斷地進行新陳代謝。
吃進來的飲食物經過消化吸收變成了營養物質，營養物質被人體消耗了，糟粕排泄出去了，又要進食新的飲食物，這就是在不斷地進行新陳代謝，人體的新陳代謝就是以三焦為場所進行的。
人體的新陳代謝一旦發生障礙就是病變，病變無論涉及哪個臟腑，都離不開三焦這個大場所。
正因為三焦所包含的範圍非常廣，用三焦辨證可以概括各個臟腑的病變，所以吳鞠通在《溫病條辨》中採用了以三焦為綱的辨證體系。
可以說，三焦辨證高度地概括了外感溫邪所導致的各種新陳代謝失常的病變，而且能反映出"始上焦，終下焦"的傳變規律，因此對溫病的臨床辨證具有非常重要的指導意義。
二 三焦辨證
2 三焦的證候與病機
從生理上講，三焦是新陳代謝的場所。
從病理上講，三焦的病變就是新陳代謝失常的反映。
而三焦辨證，就是把外感溫邪所致的溫病按病變部位劃分為三個階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。
上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，如果手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式，一種形式是在上焦逆傳於心包，心包的病變實際上就是心的病變，這種傳變形式就是葉天士所說的"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包"，也就是吳鞠通所說的"肺病逆傳，則為心包"。
之所以稱為逆傳，一是因為它沒有按上焦->中焦->下焦的順序漸次傳變，不順則為"逆"。
另一方面是指邪氣猖厥，由上焦手太陰肺直接陷人心包，直犯心主，來勢兇猛，病情危重，預後凶險，屬於逆證。
另一種傳變形式是吳鞠通所說的"上焦病不治，則傳中焦"，中焦是指脾、胃與大腸。
胃為陽土，脾為陰土；胃為燥土，脾為濕土。
如果是溫熱病，傳到中焦就表現為陽明胃熱，進一步發展就是大腸燥結；如果是濕熱病，傳到中焦就表現為太陰脾濕。
中焦病不解，繼續傳變，就是吳鞠通所說的"中焦病不治，即傳下焦"，下焦是指肝與腎。
肝藏血，腎藏精。
溫熱邪氣深入下焦肝、腎，就要消耗肝血和腎精，最後導致真陰耗損。
概括地說，肺病逆傳，則為上焦的心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。
由此可以看出，三焦辨證實際上是把溫病按病變的部位劃分為三個階段，其傳變規律就是吳鞠通所說的"始上焦，終下焦"。
因此可以說，掌握了三焦辨證的體系，也就掌握了溫病的發展變化。
2.1 上焦證候
上焦證候，是指手太陰肺與手厥陰心包的病變。
心包是心主之宮城，所以它的病變也就是手少陰心的病變。
手太陰肺的病變有兩種類型，第一種類型是溫熱邪氣侵襲體表，導致衛外失司，肺失宣降。
臨床表現是：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊為尖紅苔薄白，脈浮數。
從衛氣營血辨證的角度看，它屬衛分證。
衛分的病位在上焦肺系，所以它屬上焦證候。
第二種類型是熱邪壅肺的裡熱證。
臨床表現是：身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。
從衛氣營血辨證的角度看，它屬肺的氣分證。
從病變部位看，仍屬上焦證候。
肺系的病變。
無論是衛分證還是氣分證，按三焦辨證來劃分，都屬上焦證候。
肺病如果逆傳，就是痰熱蒙蔽心包的病變。
臨床表現是：身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，舌騫，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。
從衛氣營血辨證的角度看，它屬營分證。
從病變部位看，仍屬上焦證候。
2.2 中焦證候
如果上焦手太陰肺的病變，不是逆傳心包而是順傳足陽明胃，導致胃熱熾盛，裡熱蒸騰，就是中焦溫病。
臨床表現是：壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。
如果胃熱大汗傷津，嚴重消耗腸道的水分而導致大便燥結不通，就出現腸腑熱結證。
臨床表現是：日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，成下利清水、氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。
腸腑熱結證的病位在大腸，大腸的解剖部位在下焦。
但是胃與腸的關係非常密切，胃熱很容易導致腸燥，所以吳鞠通把胃與大腸的病變一同劃入中焦，統稱陽明溫病。
足陽明胃熱雖然盛，但是無形，所以稱為無形熱盛；手陽明大腸的病變是有形的燥屎內結，所以稱為有形熱結。
濕熱病的中焦證候主要在足太陰脾，是濕熱困脾，氣機郁阻的病變。
臨床表現是：身熱不揚，汗出而熱不解，胸脘痞悶，噁心欲吐，身重肢倦，舌苔膩，脈濡等。
總之，中焦溫病的證候有兩種類型，一種類型是溫熱邪氣在胃、腸，統稱陽明溫病；一種類型是濕熱邪氣困脾，稱為太陰溫病。
從衛氣營血辨證的角度看，它們都屬氣分證。
從病變部位看，都屬中焦證候。
2.3 下焦證候
中焦溫病不解，就漸次傳入下焦。
中焦胃、腸燥熱不解，就要消灼真陰，消耗肝血腎精而出現下焦肝腎陰虛的證候。
臨床表現是：低熱稽留不退，手足心熱甚於手足背，咽乾口燥，齒黑唇裂，神倦欲眠，耳聾，手指但覺蠕動，甚或瘈瘲，心中憺憺大動，舌光絳痿軟，脈虛細等。
從衛氣營血辨證的角度看，它屬熱邪耗血的血分虛證。
從病變部位看，它屬下焦證候。
3 三焦證候的病程階段與傳變
簡要地說，上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病就是三焦證候發展過程中的三個階段。
三焦證候的傳變規律一種是"肺病逆傳，則為心包"，這是逆傳的傳變規律；一種是"上焦病不治，則傳中焦……中焦病不治，即傳下焦……始上焦，終下焦"，由上到下漸次傳變，逐步深入發展，這是順傳的傳變規律。
概括地說，三焦溫病的病程可以分為上焦、中焦、下焦三個階段，它的傳變規律一是逆傳，一是順傳。
三 衛氣營血辨證與三焦辨證的關係
葉天士創立衛氣營血辨證之後，吳鞠通又倡導三焦辨證，這兩種辨證體系在臨床應用中各有側重。
衛氣營血辨證側重於劃分病變的階段，而三焦辨證則側重於劃分病變的部位。
因此在臨床實踐中兩者往往穿插使用，從而使溫病的辨證更為精細、準確。
衛氣營血辨證與三焦辨證的關係，概括地說，上焦溫病是指肺、心包、心的病變。
肺的病變包括衛分證與氣分證，稱為太陰衛分證與太陰氣分證；心包的病變稱為厥陰溫病，心的病變稱為少陰溫病，二者統屬營分證，其中少陰溫病也可以出現血分證。
中焦溫病是指脾、胃、大腸的病變。
脾的病變稱為太陰溫病，屬氣分證；胃與大腸的病變統稱為陽明溫病，都屬氣分證，二者有無形熱盛與有形熱結之別。
如果陽明氣分熱盛竄人營分、血分，也可以出現氣營兩燔或氣血兩燔證。
下焦溫病是指肝與腎的病變，分別稱為厥陰溫病、少陰溫病。
因為肝藏血，腎藏精，二者乙癸同源，所以下焦溫病的肝腎陰傷證統屬血分虛證。
總之，衛氣營血辨證是標示溫病按衛、氣、營、血四個階段，由淺入深的發展階段，可以說是橫向地步步深入。
三焦辨證主要是標示病變的部位，它雖然也能標示溫病由淺入深的發展過程，但是比較籠統，不能標示在表還是在裡，不如衛氣營血辨證具體而又層次分明。
所以在臨床中把這二者結合起來使用，才具有更大的指導意義。
溫病學第 17 講 筆記
第五章 溫病的常用診法
診法，屬於《中醫診斷學》的內容。
為什麼這一章又特別提出溫病的常用診法呢？這是因為溫病的臨床診斷有一定的特殊性，有些內容需要加以特別強調。
臨床辨證論治首先要進行四診，通過四診收集臨床資料，再把全面收集的臨床資料運用中醫學的理論進行加工、分析，然後才能辨證。
也就是說，辨證必須先"診"，然後才能"辨"，最後才能落實到"治"。
診、辨、治是一系列的過程，缺一不可。
在學習溫病學的過程中，有一些特殊的臨床症狀和體徵要特別加以強調，另外還有一些症狀和體徵要進行鑒別。
比如說，同是昏迷的病人，但由於昏迷的表現不同，病因、病機、治法就都不一樣，當然就需要認真鑒別，這就屬於診法所要講的內容。
這一章有些內容可以自學，有些內容要重點講述。
一 辨舌、驗齒
辨舌、驗齒也就是舌診和齒診，是通過觀察病人舌象的變化或牙齒的變化作出診斷的診法。
1 辨舌
辨舌，分為望舌苔與望舌質兩部分。
人的舌長在口腔，它雖然體積很小，但是對疾病的診斷有著非常重要的意義。
舌肌稱為舌質、舌體，是肌肉脈絡組織，它內聯五臟六腑。
五臟六腑的經絡有的直接與舌聯繫，有的間接與舌聯繫，它們的功能狀態都能通過經絡反映到舌面上來，所以舌質的變化能反映五臟六腑的病變。
舌肌上的經脈是相當豐富的，所以它的血液很充盈，顏色是鮮紅的。
因為它上面覆蓋了一層薄白苔，所以透過舌苔看舌質就是淡紅的了。
舌苔是附著在舌面上的苔狀物，由胃氣蒸化胃津夾濁氣而生成。
在正常的情況下，舌苔是薄白的。
正常的薄白苔應該是透過舌苔能夠隱隱約約地看到淡紅的舌質。
如果看到的舌質是鮮紅光剝的，那就說明沒有舌苔了。
如果只見舌苔而看不到舌質，那就是厚苔。
通過望舌質的變化，可以觀察臟腑的虛實、氣血津液的盈虧、陰陽的盛衰。
通過望舌苔的變化，可以觀察感受邪氣的性質、病位的淺深、胃氣的強弱。
在溫病的發展過程中，衛分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，所以舌象的變化主要反映在舌苔上。
營分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至於損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質上。
1.1 辨舌苔
舌苔的變化主要見於衛分證與氣分證。
總的來說，舌苔薄與白就標示著邪淺病輕，舌苔厚與黃就標示著邪深病重。
關於舌苔的生成與變化，在《葉香岩外感溫熱篇》第12條下章虛谷的註釋中說："舌苔如地上初生之草。
"這句話是說，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一樣，嫩草茸茸，並不茂盛，薄薄一層，透過小草可以看見地皮。
在第14條下他又註釋說："邪入胃則生苔，如地上生草也。
然無病之人常有微薄苔如草根者，即胃中之生氣也。
若光滑如鏡，則胃無生發之氣，如不毛之地，其土枯矣。
胃有生氣而邪入之，其苔即長厚，如草根之得穢濁而長髮也。
"章虛谷以地上生草比喻舌上生苔，這個比喻非常恰當。
草的生長，一是需要土壤，一是需要陽光，一是需要水分，一是需要肥料。
舌上生苔與地上生草一樣，生成舌苔的土壤是舌體。
陽光就是人體的陽氣，因為胃為後天之本，所以這裡是指胃的陽氣，簡稱為胃氣或胃陽。
水分就是人體內的津液，也主要來自於胃，簡稱胃陰或胃津。
人體內的肥料是什麼？是濁氣。
健康人有沒有濁氣呢？有。
因為人在生存的過程中不斷地在進行新陳代謝，也就是氣化，這個氣化過程要不斷地產生濁氣，但是健康人體內的濁氣有一定的量，不可能沒有，但也不會過多。
上述這些條件都具備了，就可以生成舌苔。
可以說，胃中的陽氣蒸化胃陰，又夾雜著濁氣布於舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虛谷比喻正常人的舌苔如"初生之草”，但是它必須有根。
就如同地上剛剛長出來的小草，雖然嫩而矮小，但是有根，人體正常的舌苔就應該是薄白而有根。
所謂有根，就是緊緊地附著在舌面上，擦之不掉，刮之不去。
一刮就掉的是浮苔，是無根之苔。
如果前面所說的幾個條件發生變化，草的生成也就發生變化。
比如說，陽光不充足，草就枯黃了，水分不足，草就乾枯而死了。
沒有肥料的不毛之地，草也不能生長。
在人體內，如果胃的陽氣不足，無力蒸化，就不能生成舌苔。
胃的津液不足，也不能生苔。
人體內沒有濁氣是不可能的，有生命的人就存在新陳代謝，就會產生濁氣，但是濁氣必須靠胃氣的蒸化才能分佈到舌面生成舌苔。
胃中的陽氣不足，與胃中的陰液不足都不能生成舌苔，舌面都是光的，二者如何區別呢？要望舌質。
胃陽不足的舌質是淡白的，這是因為，陽氣不足，對血液的推動力不夠，血液不能營養舌面而致舌面缺血，所以舌質的顏色比正常淺。
胃陰不足的舌質是鮮紅的，這是因為，津液不足，血液濃縮，所以舌質的顏色比正常深。
形成厚苔的原因是濁氣盛，這與肥料充足草就瘋長的道理一樣，濁氣多了舌苔就厚，在外感病中，外界的邪氣侵犯人體，體內的濁氣增多，就可以形成厚苔。
在溫病過程中，觀察舌苔主要反映衛、氣這兩個階段的病變。
一般來說，熱邪在衛分多見薄白苔。
這是因為，熱邪在表，還沒有入裡，臟腑功能還沒有發生變化。
如果再進一步發展，邪漸入裡，把舌苔烤黃了。
就出現薄黃苔。
但是因為還沒有完全入裡，所以舌苔不厚。
如果熱邪深入到氣分，就見黃苔。
因為氣分熱盛必然損傷津液，所以舌苔不僅黃，而且燥。
由於熱邪深入到臟腑，干擾了人體的正常生理功能，使新陳代謝發生障礙而致濁氣盛，所以舌苔就變厚。
總之，氣分證的舌象特點是可見黃厚乾燥苔。
如果熱邪特別盛，再發展就可以形成灰苔、黑苔。
這個道理就如同烤饅頭一樣，先烤黃了，再烤就糊了，變成灰、黑色。
在濕熱病中，舌苔不僅厚而且膩。
由於濕熱病是外感濕與熱兩種邪氣，所以舌苔的變化還與濕和熱兩種邪氣的比重有關。
病變初起以濕邪為主，舌苔見白而厚膩。
如果熱邪逐漸顯露，獻出現淡黃厚膩苔，熱再重，就可以出現黃厚膩苔。
如果濕熱逐漸化燥，還可以見黃厚乾燥苔。
總而言之，溫病的衛分證與氣分證主要反映在舌苔的變化上。
從舌苔的薄與厚，可以判斷邪氣的輕重、病位的淺深；從舌苔的顏色，可以判斷邪氣的性質以及程度的輕重。
1.2 辨舌質
營分證、血分證主要反映在舌質的變化上，其特點是舌質色絳。
這是因為，熱邪已經深入到血脈之中，不僅胃陰已大傷，而且進一步導致了血中津液的損傷，陰液大傷就不能生苔。
所以一般來說，營分證、血分證多呈舌光絳無苔。
《葉香岩外感溫熱篇》第14條說："再論其熱傳營，舌色必絳。
絳，深紅色也。
"其所以呈深紅色，是因為血中津液損傷，血液濃縮而使舌的顏色變深，再進一步發展，就出絳變紫。
總之，在溫病的過程中儘管有三焦所屬臟腑與衛氣營血各個階段的變化，但是從舌象來看，不外舌苔與舌質的變化。
舌苔主要反映衛分、氣分的病變，舌質主要反映營分、血分的病變。
望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以觀察濁氣的多少；望苔色白、黃、灰、黑的變化，以判斷熱邪的淺深輕重；望舌苔的潤燥，一般情況下，潤者多為津液未傷或有濕邪，燥者多屬熱盛津傷。
望舌質，主要是觀察其顏色紅、絳、紫的變化，以判斷營、血損傷的程度。
在臨床實踐中，必須要把舌苔與舌質結合起來觀察，一般來說，衛氣同病、衛營同病、氣營兩燔、氣血兩燔這類證候的舌苔與舌質都有變化，必須綜合分析。
比如說，病人舌質絳紫，苔黃燥，就可以判斷黃燥苔是氣分熱盛，而舌質絳紫說明血液損傷也很嚴重，二者結合起來看，就可以明確診斷為氣血兩燔證。
2 驗齒
關於驗齒的問題，在《葉香岩外感溫熱篇》第30條中寫得非常簡明扼要。
葉天士說："再，溫熱病看舌之後，亦須驗齒。
齒為腎之餘，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液。
"這段話指出了驗齒分為望牙齒與望齒齦兩個方面。
2.1 牙齒乾燥
在溫病的過程中，牙齒乾燥是因為熱邪損傷津液所致。
牙齒乾燥又可以分為兩種類型：
- 牙齒表面乾燥但有光澤，在《葉香岩外感溫熱篇》第31條中稱為"光燥如石"。
就是說，牙齒表面雖乾，但形體不枯。
葉天士說："齒若光燥如石者，胃熱甚也。
"這種情況是胃熱熾盛而消耗胃津，以致津液不能濡潤牙齒，所以它表面乾燥。
但熱邪並未損傷腎精，腎精不虛，精能生髓而充養牙齒，所以表面雖乾但仍有光澤。
葉天士又說："若無汗惡寒，衛偏盛也，辛涼泄衛，透汗為要。
"這句話就是說，溫病初起無汗，惡寒，牙齒表面乾燥，但有光澤，這是由於外邪侵襲，衛分邪氣盛，陽氣被邪氣阻遏，肺的宣發功能障礙，不能正常地輸布津液於牙齒，所以牙齒表面乾燥。
這種情況就用宣表法治療，用辛涼的藥物透泄表邪，使表解汗出，衛氣通暢，就能夠輸布津液於牙齒。
- 牙齒乾燥如枯骨色。
所謂乾燥如枯骨色，是指牙齒不僅表面乾燥，而且裡面也乾燥，就是像枯骨一樣，灰白晦暗沒有壯澤。
葉天士說："若如枯骨色者，腎液枯也，為難治。
"就是說，熱邪深入下焦，使腎陰耗竭，精枯髓乾不能充養牙齒而致燥如枯骨。
因為齒為骨之餘，所以通過觀察牙齒如枯骨色，就可以推斷全身的骨酪也同樣是乾枯的，這種情況當然難治。
葉天士通過觀察牙齒的變化就能看出這麼深刻的問題，他的這種判斷非常符合臨床實際。
在臨床上，肝腎衰竭的病人，到後期如果見到牙齒如枯骨色，一般都難以救治。
2.2 齒縫出血
齒縫出血，就是指齒齦出血。
齒齦出血也有兩種情況，有實與虛之分。
《葉香岩外感溫熱篇》第33條說："而初病齒縫流清血痛者，胃火沖激也；不痛者，龍火內燔也。
"
- 實證：如果溫病初起齒縫流血清稀而色鮮紅，伴見齒齦腫痛者，是因為胃火沖激損傷齦絡，屬實證。
- 虛證：如果齒縫流血而不伴見齒齦腫痛，是因為"龍火內燔"。
所謂"龍火內燔"，就是指龍雷之火上炎，也就是腎陰虛而相火旺，虛火上炎損傷齦絡，屬虛證。
二 辨斑、疹、白[疒咅]
斑與疹見於溫熱病，白[疒咅]見於濕熱病。
對斑、疹、白[疒咅]的形態、色澤、分佈情況進行觀察，對疾病的診斷及判斷預後具有重要意義。
1 辨斑、疹
斑見於血分證。
疹見於營分證。
二者既有區別，又有聯繫，臨床中要認真觀察分析加以判別。
1.1 斑、疹的形態
斑，是形如粟米(粟米就是小米)。
或如大豆，甚或連接成片，斑斑如錦紋，不高出皮膚，拂之不礙手，壓之不褪色的皮下紫斑。
也就是說，斑的形態是大小不一。
發斑初起一般先見小斑點。
如小米粒樣，或者如豆粒樣，繼續發展往往就連接成片，幾個密集的豆粒狀的斑融合在一起，形成片狀斑塊。
《金匱要略方論·百合狐惑陰陽毒病脈證治》篇說："陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋。
"錦紋，是指絲織品上的花紋，就如同一塊綢布上面織出一片大紅花的樣子，標示出血量多。
斑是出血性疾患，是肌肉出血瘀於皮下所形成的，初起的時候出血量少，就呈現點狀，形如粟米。
繼續出血，小點就變成了大點而形如大豆。
出血特別多，大點就融合成片，以致斑斑如錦紋。
從時間上來看，初起出現的少，時間越長越多。
從出血量來看，出血量越多，斑的面積越大。
因為斑是肌肉部位出血，血瘀在皮下而不在皮上，所以一般情況下不高出皮膚，用手去撫摸就沒有礙手的感覺。
但也不是絕對的，如果出血量特別多，反覆出血，斑塊重疊，也可以突起來而高出皮膚。
壓之不褪色，是辨別斑的關鍵，無論它是否高出皮膚，用手按壓下去，原來是什麼顏色，手抬起來之後還是什麼顏色，斑的顏色絕對不會消退。
為什麼呢？因為斑是出血所致，血已經溢出脈外，不在血脈中了，所以用手按壓血液沒有回路而不能褪色。
疹，是形態如粟米，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色的皮下紅色丘疹。
就是說，疹的狀態是小米粒樣大的紅點。
疹是皮膚上細小血絡中充血所形成，因為血絡細小，所以疹的形態是小紅點，不會太大。
細小的血絡因充血而突起，所以疹高出皮膚。
因為疹高出皮膚，所以用手去撫摸有礙手的感覺。
但是疹用手按壓可以褪色，這是辨別疹的關鍵。
也就是說，用手按壓下去，紅點可以消退。
但不是永遠消失，很短的時間內紅色就恢復了，疹點又起來了。
疹之所以壓之褪色，因為它不是出血，而是皮膚表面細小血絡中充血所形成的，充血是血液瘀滯在血絡中，所以血絡因血液不流通而突起。
但是血液並沒有脫離血絡，用手按壓，它可以在血絡中回流，所以紅色可以暫時消退。
因其病變並沒有解除，瘀血並沒有消散，所以很短的時間內血液又回來，紅疹就又出現了。
壓之褪色與不褪色，是辨別斑與疹的關鍵。
1.2 斑、疹的形成機制
關於發斑的機制，陸子賢說："斑為陽明熱毒。
"就是說，發斑是陽明氣分胃熱熾盛，氣分高熱竄入血分而導致的氣血兩燔的病變。
氣分高熱突然竄入血脈之中，對血脈與血液都有所損傷，一方面是灼傷血絡，一方面是迫血妄行。
所謂灼傷血絡，是指高熱竄入血絡，特別是小的血絡，使其因受高熱灼傷而變得焦脆，容易破裂，出現出血傾向。
所謂迫血妄行，是指熱邪進入血絡之後，鼓動血液，使其運行速度加快，單位時間內的血流量增大，加大了對血絡的衝擊力，而使血液容易衝出血絡，出現出血傾向。
比如說，河堤在春季、秋季、冬季水少的季節，一般不會決口，而夏季降雨量過多就容易決口，這就是因為水流量增大了，流速加快了，加大了對河堤的壓力所造成的。
發斑的道理也是一樣，比如說，同是這一段血絡，在正常的體溫下每分鐘通過40ml血液，如果體溫升高，血液流速加快，血流量增大，每分鐘通過的血液增加到60ml，對這段血絡的衝擊力就必然加大，再加上熱邪對血絡的灼傷，血絡變得焦脆，壓力加大後血絡就很容易被衝破，血液就溢出脈外而出現出血症狀。
如果血液從肌肉部位的血絡溢出，因為外面有一層皮膚包裹，血就瘀在皮下而形成斑。
因為斑是肌肉部位出血，所以又稱為肌皿。
因其是血絡外的瘀血，所以壓之不褪色。
概括起來說，發斑的機制是氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔之勢，熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，瘀於皮下而形成皮下紫斑。
關於發疹的機制，陸子賢說："疹為太陰風熱。
"就是說，發疹是風熱邪氣侵襲手太陰肺衛，同時又竄入營分而導致衛營同病的病變。
熱入營分就是熱入血絡，而全身的血絡都通於心，血絡有熱當然就導致心熱。
人體的血液是從心臟向週身流動的，心營熱盛必然使血液運行加速，向體表流動當然也就加速，血液中的熱邪如果能從體表散出去，就不會發疹。
但衛營同病的病人體表有風熱邪氣鬱阻氣機，使體表的細小血絡不通暢，營分的熱邪就沒有出路，細小血絡中的熱邪就不能向外發散。
內外夾攻，就形成了衛有邪阻，營有熱逼的形勢，致使血液瘀滯在皮膚的細小血絡之中，血絡因充血而突起，就形成了細小的紅色丘疹。
所謂細小血絡，就是指細小的血管，比如經絡學說中所說的浮絡，就是指皮膚表面的細小絡脈，實際上就是皮膚表面的毛細血管。
因為瘀血是瘀在浮絡之中，並沒有脫離血絡，所以用手按壓可以褪色。
概括起來說，發疹的機制是衛分風熱竄入營分，形成衛營同病之勢，衛有邪阻，營有熱逼，使血液瘀於膚表的細小血絡之中而形成丘疹。
斑的發出部位是肌肉；疹的發出部位是皮膚。
胃主肌肉，所以也有人說斑發於胃；肺合皮毛，所以也有人說疹發於肺。
溫病學 第 18 講 筆記
1.3 斑、疹外現的臨床意義
斑與疹的出現說明熱邪已經深入營分、血分，所以標誌著病情重。
但是從另一個角度來看，在溫熱病中能夠出現班、疹也未必是壞事。
為什麼呢？它說明營分或血分的熱邪有向外的趨勢，是熱邪在找出路。
一般在斑、疹將發未發之際，往往出現高熱，煩躁，口渴，舌絳苔黃，脈數。
這是熱邪鬱在體內發泄不出來的表現。
而斑、疹發出之後，熱像往往就減輕，比如說，發斑之前見高熱，頭腦昏悶不清，甚至出現耳聾，斑發出之後就減輕了；發疹之前見高熱，胸悶，咳嗽；疹發出之後胸悶，咳嗽都減輕了。
這就說明通過斑、疹外發，熱邪也隨之外散，有了出路。
總之，這都說明熱邪是在向外發泄，所以從這個角度來講，發斑、發疹也是熱邪透出的一種出路。
斑、疹發出之後的預後如何呢？當然有病情減輕的，也有病情並不減輕，甚至越來越重的，那就應該從各方面去進行觀察了。
前人總結出的經驗，一是觀察斑、疹的色澤，一是觀察它的形態是緊束還是鬆浮，一是觀察它的分佈是稀疏還是緻密。
另外，還需要結合全身症狀進行綜合分析。
- 觀察斑、疹的色澤
觀察斑、疹的色澤。
色，是指顏色；澤，是指光澤。
斑、疹的色澤應以紅活榮潤為順。
榮，是指顏色鮮紅而有光澤。
潤，是指晶瑩而不乾枯。
活，是指活泛而不緊束。
這說明血液運行流暢，熱邪有外達的趨勢，是好現象，屬順證。
如果色艷紅如姻脂，說明血熱熾盛。
紫赤如雞冠花，說明熱毒深重，是血中津液損傷嚴重，血液濃縮瘀滯的標誌。
色黑，標誌熱毒極盛，血液耗損嚴重，所以病情危重。
但是色黑之中又分為幾種不同情況，如果黑而尚有光澤，說明雖然熱毒盛，陰傷重，但是還有生機。
如果黑而隱隱，四旁赤色ﺀ說明雖然熱邪鬱於裡，但是氣血尚活，還能流通，這時候用大劑清涼透發的方藥，還有轉成紅色而可以救治的希望。
如果黑而晦暗，像煤煙一樣沒有光澤，就說明血中的津液被大量消耗，血液己經凝聚了，元氣已衰敗而熱毒仍然錮結難解，邪無出路，所以最為難治，預後不好，屬逆證。
總之，無論是斑還是疹，其顏色越深，說明血中津液的消耗越重，病情當然也就越重。
雷少逸說："紅輕、紫重、黑危。
"這句話高度地概括了斑、疹的色澤與病情輕重及預後的關係。
- 觀察斑、疹的形態（緊束、鬆浮）
斑、疹的形態與病情的輕、重以及預後有很大的關係。
余師愚在《疫疹一得》中說："苟能細心審量，神明於鬆浮、緊束之間，決生死於臨症之頃。
"這就是說，醫生必須要細心觀察斑、疹的形態是鬆浮還是緊束。
所謂鬆浮，就是浮布在皮膚表面，用手觸摸有鬆動感，很活泛。
所謂緊束，就是指用手觸摸提捏而不動，像紮了根一樣。
一般來說，斑、疹鬆浮活泛，如灑於皮面者，標誌邪毒外泄，熱邪有出路，預後大多良好，屬順證。
如果斑、疹緊束有根，從皮裡鑽出，如余師愚所說的"如履透針，如矢貫的"，則標誌熱毒深伏有根，錮結難出，血液乾涸瘀結，預後不好，屬逆證。
斑、疹緊束如同有根，有人稱之為"斑釘"，形容如同釘子釘在木板上一樣，提之不動拔之不出。
余師愚所說的"如履透針，如矢貫的"這句話形容得非常形象。
履，是指鞋。
做鞋要納鞋底，納鞋底的時候要先拿錐子扎眼，再用大針往來穿繩子，而拔針是很不容易的。
"如矢貫的"也是形容詞。
的，是射箭的靶子。
矢，是指箭頭。
把箭頭射在靶上，也很難拔出。
這種情況就說明熱毒深伏，血液凝聚瘀結，邪無出路而陰液乾涸，所以病情重，預後不好。
還有的斑呈“餅塔”狀，這是形容它像烙餅一樣，烙出一張放在盤子裡，再烙出一張就摞在上面，一層層往上摞，斑如果像烙餅一樣層層摞搭，說明是肌肉部位反復出血而不止，反覆發斑，當然屬於危象。
- 觀察斑、疹的分佈（稀疏、緻密）
斑、疹分佈的疏密可以反映熱邪的輕重。
如果斑、疹的分佈稀疏均勻，說明熱邪輕淺，邪出有路，一般預後良好，屬順證。
如果斑、疹的分佈稠密，融合成片，說明熱毒深重，預後不好，屬逆證。
所以葉天士說："宜見而不宜見多。
" - 結合全身症狀綜合分析
辨斑、疹除了注意斑、疹本身的色澤、形態、疏密之外，還要結合全身症狀綜合分析才能有助於正確地辨證。
如果斑、疹透發之後熱勢降低，神清氣爽，說明通過發斑、發疹熱邪有出路而外達了。
外解則裡和，邪氣外解，裡面的臟腑自然就安和。
如果斑、疹發出後熱仍不解，甚或反而升高，或者斑、疹甫出即沒，剛剛發出幾個就不再往外發了，這說明正氣衰敗，沒有力量托邪外出。
如果再見神志昏憒憒，四肢厥冷，脈沉伏不出，更說明熱毒內閉，正氣衰敗，預後不好。
總的來說，結合臨床全面觀察，有助於斑、疹的辨證及判斷預後。
關於斑、疹的治療，在各論中要專題講述，但是在這裡也要先作概括地提示。
簡單地說，治療原則是斑宜清化，疹宜透發。
所謂斑宜清化，就是指清熱涼血化斑，用葉天土的話說就是"涼血散血"。
因為斑是熱邪灼傷血絡，迫血妄行，使血溢出脈外，瘀於皮下而形成的，所以治療首先是清熱涼血，同時還要消散瘀血。
散血的方法是養陰藥與活血藥並用，通過養陰來釋稀血液，使它具有流動性，再加上活血藥的推動，使瘀血消散，以化斑湯和犀角地黃湯為代表方劑。
所謂疹宜透發，就是指宣表清營透疹。
因為疹是衛分風熱走竄營分，衛有邪阻，營有熱逼而使血液瘀於膚表血絡之中而形成的，所以治療應該用透熱外達的方法，使衛分與營分的熱邪向外透達。
具體來說就是用辛涼質輕的藥物使邪氣外透，邪有出路，血絡通暢則疹自透發。
關於斑、疹的治療禁忌，前人提出："斑宜清化，勿宜提透。
"提，是指升提。
透，是指透發。
就是說治斑不能用升提、透發的藥物。
因為發斑是血熱導致的出血，越用升提透發的藥物，出血越多，甚至出現痙厥的重證，所以只能清化，不能提透。
"疹宜透發，勿宜補氣"，就是說，治疹應該用透熱的藥物宣暢氣機，而不應該用補氣之品，以防其壅滯斂邪。
在臨床中，有的時候斑與疹同時存在，這種現象稱為"夾斑帶疹"。
一般是先發疹，而後又發斑，疹與斑夾雜出現。
疹的形成機制是衛營同病，斑的形成機制是氣血兩燔。
如果衛分的熱邪不解，進而則傳入氣分，營分的熱邪不解，進而傳入血分，於是就形成衛營同病與氣血兩燔並存的局面，從而出現夾斑帶疹的臨床表現。
這種病人既有斑又有疹，二者初起都是小紅點，鑒別的方法是用手去按壓，壓之褪色的是疹，壓之不褪色的是斑。
這有什麼臨床意義呢？由疹向斑發展意味著病情加重，所以要細心觀察。
春溫病的病人開始是發疹，而後逐漸發斑，就出現夾斑帶疹。
這說明病變初起是因衛營同病導致體表的細小血絡中血液瘀滯而發疹，進一步發展則由衛營同病而致氣血兩燔，使血溢出脈外瘀於皮下而發斑。
這種病人的治療要看具體情況而定，不能一概而論。
初起以發疹為主者，應該以透邪為主，給邪氣找出路，使它透表而解，熱邪有出路了，自然就不再逼入血分，而斑也就不再發。
因為己見斑點，可以適當加入涼血化斑的藥物，但量不能大，防止過於寒涼而遏阻氣機，反而使邪氣沒有出路。
如果斑己經融合成片，就應該治以涼血化斑，而不能再用宣透的藥物。
溫病的發斑是由於熱邪動血而形成的，熱屬陽邪，所以稱為"陽斑"。
臨床上還有一種"陰斑"，是由於脾氣虛不能統血，也就是氣不攝血，使血不循經，溢出脈外，瘀於皮下而形成的。
這種斑的顏色青紫晦暗，不伴有熱象，卻伴見氣虛的表現，如面色蒼白或萎黃，倦怠乏力，舌質淡，脈弱等。
如果進一步發展而致脾陽虛，甚至腎陽虛，還可以出現形寒肢冷等表現。
陰斑與陽斑的病因不同，治法也大不相同。
脾不統血，見氣虛表現的，用大劑量的人參或黨參、黃耆補氣攝血。
脾腎陽虛的，在補氣攝血的基礎上加乾薑、肉桂、附子溫振元陽，引火歸原。
2 辨白[疒咅]
白[疒咅]，見於濕熱病，吳鞠通在《溫病條辨》中稱之為“白疹”。
白[疒咅]的形態是如粟米的小水疱，內有淡黃色漿液。
小水疱破潰後有漿液流出，白[疒咅]一般見於胸、腹部和頸、項部，背部偶爾可見，四肢與面部極少見。
一般可以自行消退，退後不留瘢痕，也不留色素沉著。
白[疒咅]一般在濕熱病一週左右出現，往往與汗並見，出一次汗，發一次白[疒咅]。
溫熱病中發白[疒咅]的機制是濕熱鬱蒸。
一般來說，是在濕熱並重的情況下，熱蒸濕動，就使濕熱向全身瀰漫，濕熱瀰漫到體表，有毛孔之處濕邪就從毛孔蒸出而為汗，沒有毛孔之處濕邪不能蒸出，就把皮膚拱起來而發白[疒咅]。
所以白[疒咅]是與汗並見，出一次汗發一次白[疒咅]。
這種病人的汗不是持續地出，而是出一陣就止，止後又出。
這是因為，熱與濕並重，熱把濕蒸發到體表，濕從汗出，熱也隨汗而泄，熱就沒有那麼大鼓動力了，於是就熱泄汗止，體溫也隨之稍有下降。
汗止之後，體內的陽氣又與鬱在體內的濕邪鬥爭，熱勢就逐漸地上升，於是就鼓動濕邪而再出汗，同時也再發白[疒咅]。
隨著汗與白[疒咅]的發出，濕熱邪氣外泄，體溫雖然稍有下降，但因濕熱邪氣並未盡解，所以汗止之後體溫又上升。
這種病人的特點是出一次汗發一次白[疒咅]，體溫稍降，但繼而復熱。
白[疒咅]與汗都出於體表，可以說是表證，但其病機卻是濕熱鬱蒸於裡而發於表，所以說這種情況屬於有表證而無表邪。
治療白[疒咅]應該用宣氣透[疒咅]法，正如吳鞠通所說："純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。
"因為白[疒咅]的發出是濕熱鬱蒸，外達肌表之象，所以其治療應當因勢利導，透熱與祛濕共施。
吳鞠通所說的"辛涼淡法"，就是指辛涼透表與淡滲利濕的藥物同用，使濕熱下滲，則氣機通暢，腠理通達則邪從表解。
如果單純用辛散解表之藥，因其濕熱在裡，則不可能從表而解；如果單純用苦寒清熱之藥，因其濕熱並重，又恐冰伏濕邪，所以"純辛走表，純苦清熱，皆在所忌"。
白[疒咅]的出現，一方面說明濕熱並重，鬱蒸難解，但另一方面也說明正氣能夠托邪外出，濕熱有向體表自找出路的趨勢。
所以正常出現的白[疒咅]是晶瑩飽滿，亮晶晶的小水疱，這就說明濕熱雖盛，但正氣不衰，正因為正氣不衰，正氣才能鼓動濕熱邪氣外發。
如果白[疒咅]色如枯骨，乾枯空癟而沒有光澤，就說明陽氣與津液均將枯竭，正氣己經沒有力量鼓動邪氣外出，這屬濕熱病的危象，治療就應該採用補益氣陰的方法。
溫病學 第 19 講 筆記
三 辨常見症狀
中醫診斷學中的症狀，包括體徵和症狀。
體徵，是客觀的臨床反映，比如發熱，用手觸摸有灼手的感覺，用體溫表測量可以標示出體溫升高。
症狀，是病人的主觀感覺，比如頭痛，只是病人的自我感覺，很難做出客觀檢查。
這一節所講的溫病的常見症狀，其中也包括體徵。
在溫病中，有些主要症狀的出現可以標誌病情發展的階段。
另外，對某些相似的症狀也必須進行鑒別，才能做出正確的診斷以避免誤診，所以說辨常見症狀是溫病診斷中的重要內容。
1 發熱
發熱，是指體溫升高，它是溫病的最主要症狀。
溫病是外感四時溫熱邪氣所引起的，以發熱為主要臨床特徵的多種急性熱病的總稱。
可以說，沒有發熱就不是溫病。
所以發熱是溫病必見的、最主要的症狀。
除了溫病之外，傷寒也有發熱，內傷雜病也可以出現發熱，如何鑒別？溫病與傷寒發熱的鑒別主要在病變初起時寒、熱的程度不同。
傷寒是惡寒重，發熱輕；溫病是發熱重，惡寒輕，溫病與內傷雜病發熱的鑒別要點是，內傷雜病的發熱一般多見低熱，而且是逐漸形成的，其來也漸，其退也慢，病程較長。
內傷雜病中屬虛證的氣虛、血虛，陰虛、陽虛都可以導致發熱；實證中的瘀血、痰飲、氣滯、食積也都可以導致發熱；還有，營衛不和也可以導致發熱。
總而言之，內傷臟腑，功能失調，可以出現發熱，但它是逐漸發生的，往往病程較長，而且伴見臟腑內傷的其它臨床表現，與外感病明顯不同。
除了與傷寒、內傷雜病鑒別外，溫病的發熱也有各種各樣的發熱類型，也必須加以區分，特別是要掌握每一種發熱類型的病機，只有把病機搞清楚，才能做出鑒別，才能做出正確的臨床診斷。
1.1 發熱惡寒
發熱惡寒，是指發熱與惡寒同時存在，病人既有發熱又有惡寒，而且特點是發熱重，惡寒輕，這是溫熱邪氣侵襲體表的主要標誌，是衛分證的診斷依據。
它與傷寒不同，傷寒是惡寒重，發熱輕。
外感病中發熱與惡寒的輕重不是以體溫的高低為標誌，而是以病人的自我感覺為標誌。
比如說，傷寒的病人惡寒重，發熱輕，他的體溫可能是39oC，甚至可能是40oC，但是病人的突出感覺是怕冷，不感覺熱。
這是因為，寒邪閉塞腠理，使陽氣鬱於裡而不能宣發到體表，體表得不到陽氣的溫照，所以自覺惡寒很重。
而溫病的發熱，體溫可能是38oC，但是病人自我感覺熱重，惡寒是次要的。
所以說傷寒與溫病的惡寒與發熱輕重是以自我感覺為主，不是用體溫表來衡量。
溫病表證發熱的特點是患者自我感覺發熱重，燥熱難耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，實際上體溫並不很高，一般是在38oC左右，同時還有輕微的惡寒，如果沒有惡寒，就不是表證。
溫病表證出現發熱的原因，是因為溫熱邪氣侵襲體表，人體的正氣調動到體表與邪氣抗爭，正邪相爭，功能亢奮，所以體溫升高而見發熱。
溫病表證見輕微惡寒的原因是溫熱邪氣襲表，雖然使腠理開泄，陽氣能夠向體表宣發，但是因為體表有邪氣阻滯，邪氣欲進而使體表的氣機不暢，陽氣向外宣發受阻，所以也有惡寒症狀。
但僅是表鬱而不是表閉，腠理並沒有完全閉塞，所以惡寒輕。
概括起來說，傷寒初起是寒邪束表導致表閉，腠理閉塞，衛氣不能宣發於表，所以惡寒重。
溫病初起是溫熱邪氣襲表，導致表鬱，衛氣宣發雖然受阻，但並沒達到表閉的程度，所以惡寒輕。
1.2 寒熱往來
寒熱往來，是指惡寒時不發熱，發熱時不惡寒，惡寒與發熱不是同時出現，而是交替出現，這種熱型見於邪在少陽。
少陽，是指足少陽膽經與手少陽三焦經。
在溫病中，熱邪鬱於足少陽膽經，或濕熱邪氣鬱於手少陽三焦經，都可以出現寒熱往來。
也就是說，溫熱病、濕熱病都可以出現寒熱往來的症狀。
少陽病之所以出現寒熱往來的症狀，是因為氣機的升降出入失常。
少陽是人體氣機升降出入的樞紐，具體來說，手少陽三焦經主持人體氣機的上下升降，是升降之樞；足少陽膽經主持人體氣機的表裡出入，是出入之樞。
人體是有機的統一整體，氣機的升降與出入是相輔相成的，氣機的升降與出入某一方面失常，另一方面也必受其影響而失常。
就如同南北縱向與東西橫向兩條道路，其中任何一條道路發生堵塞，則另一條道路也會相應堵塞。
所以在溫病過程中，手、足少陽的病變往往互相影響而導致氣機的升降出入失常。
寒熱往來的症狀，是表裡出入失常的表現。
表裡出入之樞是在半表半裡之間，它就像門軸一樣，管理門的開關。
邪氣侵襲少陽，就如同一隻腳在門裡，另一隻腳在門外，橫跨在半表半裡之間。
邪氣從門外的半表向門裡進，它就阻塞了陽氣向外宣發的通路，使陽氣不能宣發於體表，於是就見惡寒。
由於陽氣受阻，未與邪氣抗爭，所以只惡寒而不發熱。
由於半表半裡部位被邪氣侵犯，全身的陽氣必然要向這個部位調動，陽氣源源而來，越來越充足，正氣就奮起與邪氣抗爭，於是就出現發熱，由於陽氣充足，就不惡寒了。
陽氣在與邪氣鬥爭的過程中必有損傷，損傷到一定程度，抵抗邪氣的力量不足了，邪氣就又要向裡進，就又出現惡寒。
但是陽氣並沒有衰竭，稍事休息後，又從全身源源不斷地向半表半里調動與邪氣抗爭，於是又出現發熱。
可以說，少陽病是正氣與邪氣在半表半里之間處於拉鋸狀態，所以就形成寒熱往來交替出現的局面。
總之，寒熱往來的病機可以概括為一句話：邪進則寒，正爭則熱。
應當說明的是，不要認為寒熱往來的症狀僅見於瘧疾。
瘧疾是少陽病，所以它有寒熱往來的症狀，但它的寒熱往來是有規律的，比如間日瘧是隔一天惡寒與發熱交替出現一次，其時間是固定的。
但是寒熱往來的症狀不僅見於瘧疾，還可以見於其它病變的少陽病，除瘧疾外的少陽病寒熱往來就不一定有時間規律了，而是一天可以發作數次，甚至數十次。
寒熱往來的病機是足少陽氣機表裡出入失常，但是手少陽經氣機升降失常也必然會導致出入失常，所以手少陽三焦的病變也同樣表現為寒熱往來。
寒熱往來這種發熱類型，按衛氣營血辨證屬於哪個階段？是衛分還是氣分？有人說半表半裡證的半表是衛分，半裡是氣分，所以它是衛氣同病。
這種說法不對，因為半表半裡證既不是表證，也不是裡證，而是邪氣侵襲手、足少陽而導致少陽樞機不利，升降出入功能失常的證候，因為是膽與三焦功能失常的病變，所以它屬氣分證範疇。
1.3 壯熱
壯熱，又稱為高熱，或大熱。
是指熱勢熾盛，體溫在39oC以上的發熱類型。
它的特點是持續高熱，但惡熱而不惡寒。
壯熱多見於氣分證，是熱邪入裡，邪氣盛而正氣不衰，全身的陽氣都集中在病變部位與邪氣抗爭，正邪激爭於裡，人體功能活動極度亢奮，體溫居高不下的階段。
這個階段是溫病的極期，也稱為高熱期，它是溫病發展的轉折點。
為什麼說是極期？因為這個階段的體溫最高，體溫高的原因是因為邪氣盛，而且正氣不衰，正邪相爭極為激烈。
為什麼說它是轉折點？因為再繼續發展，病情就要發生轉化了。
氣分證的轉化有兩種趨勢，一種趨勢是正氣強盛，能夠勝邪，病情就向愈發展；一種趨勢是正氣沒有力量驅逐邪氣，或正氣衰敗，病情就向深、向虛發展，或竄入血分而導致氣血兩燔，或消耗營陰而深入營分，或出現虛脫、亡陽的氣分虛證。
所以說，這個階段是轉折點，也是治療的關鍵時刻。
這個階段如果用藥及時、正確，體溫比較容易降下來，如果治療不及時，猶豫徬徨，或者是用藥錯誤，很快就向虛的方向發展。
氣分壯熱可以見於上焦手太陰肺的氣分證，也可以見於中焦手足陽明的氣分證，還可以見於胸膈、肝、膽熱盛。
可見，其涉及的臟腑相當廣泛，可以說，凡是邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，熱勢鴟張而又沒有入營分、血分者，都屬氣分壯熱。
1.4 日晡潮熱
日晡潮熱，是指發熱以下午3~5時為甚。
日晡，是指申時，就是下午3∼5時。
潮，是指像海水漲潮落潮一樣，有規律性。
就是說，這種病人的熱型是持續性高熱，而到下午3~5肘熱勢更高。
比如說，其他時間體溫是39oC，到下午3時體溫就開始上升，升到下午5時，這兩個小時之間升到40oC甚至41oC，很有規律，每天如此，就稱為日晡潮熱。
這種熱型多見於腸腑熱結證，是手陽明大腸腑有燥屎內結，同時伴見腹滿痛拒按，舌苔黃燥，甚則黑有芒刺，脈沉實有力。
陽明熱結腑實證出現日晡潮熱，與十二經分十二時辰主令的規律有關。
申時是陽明經氣主令，陽明是多氣多血之經，正氣充盛而抗邪有力，正邪相爭最為激烈，所以申時體溫最高。
由於日晡潮熱是正邪激爭，功能亢奮的表現，所以這種熱型屬氣分證範疇。
1.5 身熱不揚
身熱不揚，應當從兩個方面理解。
一個方面是指熱型，另一個方面是指全身症狀。
從熱型來看，身熱不揚的病人體溫高，用體溫表量可能是39oC，但是皮膚表面不灼手，甚至手、足、腔部反而發涼。
身熱不揚的熱型見於濕熱病初起，是因為濕熱裹結，熱蘊濕中，熱被包裹在濕中發泄不出來所致。
體內有濕熱邪氣，正氣就要與邪氣相爭，正邪相爭就導致發熱，所以病人的體溫是升高的，但是熱鬱在濕中發揚不出來，所以身雖熱而不灼手。
這就如同火在灰中埋著一樣，裡面是一團火，但表面看不出來。
身熱不揚的病人皮膚初捫之不灼手，但久捫之則熱。
這是因為用手捫的部位熱不能發散出去，時間長了手下就逐漸感覺到熱勢上升了。
就如同剛出鍋的黏糕一樣，表面的熱氣散出去了，所以看起來是涼的，但裡面是熱的，因為裡熱不能發揚於外，所以熱象不顯。
身熱不揚除了指熱型外，也包括全身症狀。
從全身症狀來說，裡熱盛應該面紅，但這種病人面部不僅不紅，反而淡黃；脈搏不數反而濡緩；大便數日不下，但是一旦排便卻並不乾燥，反而溏滯；發熱的病人應該煩躁。
這種病人不僅不煩躁，反而呆癡，反應遲鈍。
身熱不揚是濕熱裹結，熱蘊濕中不能發揚於外所致，是功能失常的病變，所以這種熱型屬於氣分證範疇。
1.6 身熱夜甚
身熱夜甚，是指24小時持續發熱，而到夜間體溫更高。
比如說，其它時間體溫是39oC，到夜間就升到40oC。
這種熱型見於熱灼營陰證，是熱邪深入血脈，損傷血中的津液，既有熱邪盛又有營陰傷的反映。
因為熱邪盛，正邪相爭，所以持續發熱，體溫達到39oC。
到夜間體溫更高，是營陰不足所致。
人體的陽氣晝行於表，夜行於裡，夜間陽氣入裡，陰虛不能制約陽氣，所以熱度升高到40oC。
白天陽氣出於表，體內陽氣相對減少，陰陽失衡緩解，體溫就稍降，但不是降到正常，而是仍降到39兌。
因為身熱夜甚的病機是熱灼營陰，營熱盛而營陰傷，所以這種熱型屬營分證範疇。
1.7 夜熱早涼
夜熱早涼，是指夜間有低熱，早晨則熱退身涼，體溫恢復正常。
這種熱型見於溫病後期，是餘邪未盡，邪伏陰分的後遺症。
溫病通過治療，大部分邪氣己經解除，但是餘邪未盡，潛伏在血脈之中，部位很深，所以稱為邪伏陰分。
由於大部分邪氣己經解除，所以體溫降下來了，白天不發熱。
夜間出現低熱，是因為熱邪潛伏在陰分，夜間陽入於陰，而陰分本有伏熱，就導致陰不能制陽，陰陽失調而出現低熱。
早晨陽出於陰，陽氣出表，熱自然就退了。
因為邪在陰分而不在表，所以熱退無汗。
夜熱早涼的病機是餘邪深伏於血脈之中，所以這種熱型可以歸屬於血分證範疇，不過它僅是後遺症而已，邪伏的部位雖深，但邪氣並不重。
這種熱型與身熱夜甚不同，身熱夜甚的病機是熱邪盛而營陰傷，所以是持續發熱而夜間更甚；夜熱早涼的病機是餘邪伏於陰分，邪氣並不盛，所以白天不發熱，僅見夜間低熱。
1.8 低熱
低熱，是指體溫在38oC以下的持續性發熱。
這種熱型多見於溫病後期的肝腎陰虛證。
低熱的出現，是因為熱邪深入下焦，損傷肝血、腎精，導致肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛陽亢而發熱。
往往伴見手足心熱甚於手足背，兩顴紅，牙齒乾燥如枯骨，神倦欲眠，舌絡無苔，脈沉細散大等津血大虧，亡陰脫液的危重表現。
因為低熱是見於溫病後期，熱邪耗損肝血腎精，邪少虛多的證候，所以這種熱型屬血分虛證範疇。
2 汗出異常
在溫病過程中，汗出異常也是主要症狀之一。
在一般情況下，健康人出汗是一種生理現象。
《黃帝內經》中說："陽加於陰謂之汗。
"就是說，人體的陽氣蒸化了體內的津液，通過毛孔滲出體外就是汗。
健康的人出汗有調節體溫的作用，比如在天熱的時候，為了調節體溫，就通過出汗向外散熱，所以夏天出汗多。
進熱的飲食後，體內熱量增多，也通過出汗向外發散以調節體溫。
劇烈運動後臟腑功能亢奮，體內就產熱，體內的熱也要通過出汗向外發散。
總而言之，人體能夠保持恆溫。
就是通過汗來調節。
汗的出與不出，是由衛氣來控制的。
健康的人應該出汗時就出汗，不應該出汗時就不出。
在溫病過程的出汗就不正常，應該出汗時它可能不出，不應該出汗時它卻不自主地外出，這就稱為汗出異常。
2.1 無汗
溫病中的無汗，是指體溫升高，應該出汗但卻不出汗。
溫病的無汗有兩種情況，一種情況見於衛分證，其表現是發熱，無汗，同時伴有惡寒。
這是由於熱邪侵襲體表，熱邪要向裡進，阻滯了氣機的通路而導致表鬱，使衛氣的宣發失常，津液代謝發生障礙，衛氣不能把津液宣發到體表，所以汗不能出。
但是溫病的表鬱無汗與傷寒的表閉無汗不同，傷寒的表閉無汗，皮膚是乾燥的；溫病的表鬱無汗皮膚並不乾燥，是潮潤的，甚至還可能有少量的汗出，但是汗出不暢。
溫病無汗的另一種情況是營分證的身熱，無汗。
營分證的身熱是裡熱，而且體溫很高，可以達到39也以上，為什麼無汗呢？這是因為熱邪損傷了血中津液，導致營陰不足，汗源虧乏而無汗可出。
營熱無汗往往與身熱夜甚，心煩躁擾，舌紅絳，脈細數並見，用大劑清營養陰藥物清營熱，滋汗源，往往可以使病人汗出熱退。
溫病學 第 20 講 筆記
2.2 時有汗出
時有汗出，是指汗出熱減，繼而復熱。
這種病人是持續發熱，時有起伏，在熱勢升高時就有汗出，但是汗不多，量少而黏，汗出後體溫稍降，汗也隨熱降而止。
汗止後熱勢又升，升到一定程度則又有汗出，反覆不已。
這種汗出見於濕熱病，是氣分濕熱鬱蒸的結果。
熱邪在體內熏蒸，鼓動濕邪，熱蒸濕動而使濕邪向體表瀰漫，通過毛孔滲出體表就是汗。
因為出汗可以散熱，所以汗出後體溫就稍有降低，但也不是降到正常體溫，這就稱為汗出熱減。
出汗散熱之後，體內熱量不夠了，沒有力量鼓動濕邪了，汗就不出了。
汗止之後濕熱又繼續鬱蒸，體溫就又逐漸升高，這就稱為繼而復熱。
因為濕邪黏膩，不可能一汗而解，所以汗出熱減，繼而復熱反覆發作，纏綿不已。
這種汗不是津液所化，而是熱邪鼓動濕邪所生，濕邪黏膩，所以汗少而黏。
這種汗出往往伴見外發白[疒咅]，出一次汗發一次白[疒咅]。
2.3 大汗
在溫病過程中，大汗有三種情況。
- 蒸蒸汗出，見於肺胃熱熾的氣分裡實熱證，在大汗的同時伴見高熱，面紅氣粗，喘急鼻煽，煩渴飲冷，脈洪大有力。
這種大汗出是肺與胃的熱邪熾盛，鼓動津液，使津液大量地向外滲出的結果。
由於這種大汗是高熱迫津而出，所以是熱汗，就像用水壺燒開水一樣，從壺裡向外蒸發熱氣，因此形容它是"蒸蒸汗出"。
- 冷汗淋漓，見於虛脫亡陽的危重證候，在大汗的同時，伴見形神衰憊，喘喝欲脫，脈微細欲絕。
這是由於高熱大汗大量地消耗津液與陽氣而導致。
陽氣大量外脫而不能固表攝津，所以大汗不止，氣脫陽衰，不能溫化水液，所以汗液清冷。
如果再進一步發展。
陽氣繼續大量耗損外脫，就出現四肢厥逆的亡陽危象，亡陽是虛脫的進一步發展。
- 汗出如油，見於亡陰脫液的危重證候，在大汗的同時伴見低熱，齒枯舌痿，目眶塌陷，脈微細欲絕或散大無根。
這種大汗是重度脫水，津液枯涸，陰液將亡的徵象，所以又稱為絕汗。
總之，溫病中的大汗有實證與虛證之分。
大汗伴見高熱，熱汗蒸蒸而出，是功能亢奮的表現，屬氣分實證。
虛脫亡陽的大汗，是冷汗淋漓，伴見全身的寒象，是功能衰竭的表現，屬氣分虛證。
亡陰脫液的汗，量多而黏，汗出如油，伴見一派津液枯涸的表現，屬血分虛證。
2.4 戰汗
戰汗，是指在溫病的過程中病人突然全身寒戰顫抖，繼而全身大汗出的病狀。
戰汗的"戰"字，可以從兩方面解釋。
一方面是講病機，是指正邪交爭而戰，也就是正邪激烈相爭交戰的意思。
另一方面是形容症狀，也就是出現全身戰抖的症狀。
溫病不可能剛發病就出現戰汗，戰汗多見於氣分證的高熱期，一般是在發病的第五六天出現。
在氣分高熱階段，邪氣強盛，但正氣不衰，正邪對峙，勢均力敵，正邪相爭激烈，人體功能極度亢奮，就可能出現戰汗。
戰汗的前提是邪氣盛與正氣不衰，這兩方面缺一不可，如果邪氣不盛，正氣一鼓作氣祛邪外出，就不可能出現戰汗；如果正氣衰，無力與邪氣抗爭，也不可能出現戰汗。
從戰汗的病機來講，是邪氣盛而正氣不衰，正邪對峙，勢均力敵，正氣與邪氣都集中在病變部位互相對峙，激烈相爭，人體功能極度亢奮，所以出現高熱。
但是由於全身的陽氣都集中到邪氣所在的部位與邪氣抗爭，陽氣就不能布達於週身了，所以就出現全身發冷而寒戰。
正邪交戰到一定的程度，逼迫津液外出，就出現通身大汗，這就稱為戰汗。
戰汗的特點是先寒戰而後汗出。
汗出之後，一般有四種情況。
- 汗出膚冷：戰後汗出，汗出之後體溫下降，稱為“汗出膚冷”。
一般來說，汗出之後高熱漸退而週身轉涼，體溫可能恢復到正常溫度；也可能比正常體溫還低，週身發涼，這兩種情況都屬於“汗出膚冷”。
同時還可見神形衰憊，昏昏欲睡，脈弱無力，脈搏雖然無力，但並不躁動，平靜和緩，這是好現象，標誌著通過戰汗正氣把邪氣驅逐出去了，所以體溫下降了。
在正邪激爭的過程中，正氣雖然驅逐了邪氣，但是正氣也必然受到損傷，由於陽氣不足，病人的功能呈低下狀態，所以神形衰憊，昏昏欲睡，脈弱無力，甚至皮膚發涼，體溫低於常人。
遇到這種情況不必驚慌，因為脈雖無力但從容和緩，這說明正氣雖然受損，但並未虛脫，而且戰汗後邪氣已退，經過一段時間，正氣自然就會恢復。
在這種情況下，醫生或家屬不要去擾亂病人，比如一會兒問他要不要喝水，一會兒問他要不要小便，或頻繁地翻病人的眼皮，看他瞳孔有沒有變化，或反覆地去看他還有沒有呼吸等等。
這樣做，反而擾亂病人的神志，使他精神緊張，煩躁不安，消耗正氣。
正確的護理方法是讓病人靜臥休息，以使陽氣自行恢復。
- 膚冷汗出：戰後汗出，汗出之後出現膚冷，而膚冷之後仍然汗出不止，稱為“膚冷汗出”。
“汗出膚冷”與“膚冷汗出”的含義大不相同。
汗出膚冷，是指戰後汗出身涼，身涼後汗就不再出了，而且脈雖無力，但從容和緩。
膚冷汗出，是指戰後汗出身涼而汗還在繼續出，不僅汗繼續出，體溫還繼續降，同時見四肢逆冷，煩躁不安，脈微欲絕或躁疾。
這說明正氣沒能戰勝邪氣，是正氣衰敗，虛脫亡陽的徵兆。
膚冷之後的汗出，是陽氣外脫，不能收斂津液所致。
四肢逆冷，是由於陽虛不達於四肢。
煩躁不安，是虛陽浮越，浮陽內擾心神的表現。
脈躁疾，是指脈搏跳動的節律不整，幅度忽大忽小，三五不調，但脈率又很快，這是由於陽氣浮越。
虛陽擾動，使血行失常而致脈搏失常。
總而言之，膚冷之後仍然汗出，標誌著正不敵邪，將要出現虛脫亡陽，是病情危重的表現。
- 戰而不汗。
就是說，戰後無汗出，同時伴見精神萎靡，疲乏衰憊，脈微弱。
出現這種情況標誌著正氣虛，無力鼓邪外出，或津液虧乏，無源作汗，總之是正虛不能托邪外出的表現。
因其正虛邪踞，所以屬危候。
正如吳又可所說："但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。
"
概括地說，汗出膚冷，是邪從汗解；膚冷汗出，是陽從汗亡；戰而無汗，則說明正氣不足，無力托邪外出。
、 - 一戰不解，隔一、二日再戰。
這是指戰後雖有汗出，但汗出後體溫又逐漸上升，隔一、二日後又出現戰汗。
這說明正氣雖然不衰，但邪氣非常強盛，正氣不能一戰而鼓邪外出，所以一戰不解，隔一、二日再戰，反覆戰汗而解。
我在臨床中曾經遇見過連續戰汗二十天的病人，她所患的是濕熱病，屬於濕熱並重的證候，因為濕熱膠結難解，邪氣不能一汗而祛，所以反覆多次地出現戰汗。
3 口渴
口渴，也是溫病的常見症狀之一。
但是在溫病過程中口渴的表現並不相同，有的口渴欲飲，有的口渴卻不欲飲。
對溫病口渴症狀的分析，有助於判斷津液的損傷程度及其運行敷布的情況。
3.1 口渴欲飲
口渴欲飲，是指口渴想喝水，這是津液損傷的表現。
溫病初起，邪在衛分，津傷不甚，口渴程度較輕，所以雖欲飲水，但所飲不多。
溫病中大渴而欲冷飲者，多見於肺胃熱熾的氣分證，往往伴見高熱，大汗。
由於高熱大汗而致津液大傷，病人就要大量地飲水以自救，這是病人求生欲望的表現，是自然反應。
病人之所以喜飲冷水，是因為冷水能降溫。
概括地說，就是因為熱盛津傷，所以渴欲冷飲。
3.2 口渴不欲飲
口渴不欲飲，可以分為三種類型：一種是濕熱內蘊；一種是溫病夾痰；一種是熱入營分。
- 濕熱內蘊：見於濕熱病中濕重於熱或濕熱並重的證候。
由於濕熱裹結，熱與濕互相煎熬，像熬膠一樣，熱只煎熬濕，並不消耗津液，津液未傷，所以一般表現為口不渴。
也有的病人有口渴的表現，但口雖渴而不欲飲。
這種口渴不是因為津液損傷，而是因為濕阻氣機，氣化不利，陽氣不能敷布津液，以致津液不能上承到口腔，而出現口乾、口渴。
但是因為體內有多餘的水濕，所以口雖渴而不欲飲，或飲水則嘔。
- 溫病夾痰：平素痰濕體質的人又患溫病，就容易形成溫病夾痰的病變。
痰與濕同類，容易阻滯氣機而導致津不上承，所以也會導致渴不欲飲。
也有的病人渴喜熱飲，但飲水不多，多飲則吐，這是因為痰濕得陽氣則化，少量熱飲可以助陽氣，使痰濕鬆動。
但多飲卻又助長痰濕，所以多飲則吐。
可見，渴喜熱飲者所喜的是熱，而不是水。
- 熱入營分：見於熱灼營陰的證候。
熱邪深入營分，蒸騰血中津液，使血中津液上潮於口，口腔裡得到津液的滋潤，所以不渴。
這種口不渴往往伴見身熱夜甚，舌光絡無苔，脈細數等，說明營陰損傷很嚴重。
所以這種口不渴不是吉兆，而是熱邪深入營分，消耗營陰的危重證。
溫病學 第 21 講 筆記
4 神志異常
神志異常也是溫病的常見症狀之一。
在溫病的過程中，通過觀察神志的異常變化，可以判斷病變的發展階段。
4.1 神昏譫語
神昏譫語主要見於營分證和血分證。
也分兩種類型，一種是躁擾，一種類型，只譫語不躁擾。
躁擾也有輕和重。
神昏，是指神志昏迷。
譫語，是指語言錯亂，語無倫次，是在昏迷狀態下無意識的胡言亂語。
出現神昏譫語，標誌著病情嚴重，但是在程度上也有所差別，有的是在營分，有的是在血分，還有的是在氣分。
因為病變的階段不同，神昏譫語的表現也不一樣。
營分證的神昏譫語表現為：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有神昏譫語，口反不甚渴，或竟不渴，舌紅絳，苔少或無苔，脈細數。
營分證的病機是熱灼營陰，營熱陰傷。
也就是說，熱邪深入血脈，損傷血中的津液，既有熱邪盛，又有營陰損傷。
出現神昏譫語是營熱擾心與營熱陰傷兩方面的原因。
營分證的熱邪是伏在血脈之中，心主血脈，所以營分有熱必然就導致心熱，心有熱就內擾心神，又加營熱不足而心神失養，兩方面的原因導致心神外越，所以就出現神志不清，陣發性譫語。
但是營分證與血分證相比，還是處於輕淺階段，所以病人主要表現為煩躁不寐，躁動不安，時有神昏譫語，處於半昏迷狀態。
血分證的神昏譫語表現為：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，舌絳紫，脈數。
熱邪深入血分比營分證病情更為嚴重，所以神昏譫語，躁動不安的程度也更重，往往是持續性昏迷而不是時有神昏。
二者雖有程度輕重的差別，但本質是一樣的，都是血熱內擾心神，導致心不藏神，心神外越的反映。
就如同把魚放在熱水裡，水既少又熱，魚在水裡初起先是亂蹦，躁動不安，進而就陷入昏糊躁動狀態。
熱入心包的神昏譫語表現為：身熱灼手，四肢厥逆，痰窒氣粗，神昏譫語或昏饋不語，舌蹇，色鮮絳，苔黃燥，脈細滑數。
這種證候又稱為痰熱蒙蔽心包。
因為"心主血屬營"，心包是心主的宮城，熱邪深入到心包，必然要損傷營陰，所以也屬營分證範疇。
但是這種證候不僅有營陰損傷，而且還有熱痰，所以它不同於單純的熱灼營陰證，而應該說是氣分有熱痰，營分有陰傷的氣營兩燔證。
從病機來看，這種證候的神志改變是由於痰蒙熱擾所致。
出現神昏譫語，是因為營熱內擾心神。
但是氣分有熱痰，熱痰蒙蔽了心包，使心神內閉而不能外越，所以病人雖譫語卻並不躁動，而是在昏昧狀態下出現譫語，再進一步發展就進入昏憒狀態，連譫語都沒有了。
這種情況就如同把魚放在熱水盆裡，又在盆上加一層蓋板，把魚蓋在裡面，魚想蹦也不能蹦出來，所以只能聽見盆裡有聲，而從外面見不到魚在躁動。
如果再給水加熱，就把魚燙死了，盆裡也就沒有聲音了。
這種情況就稱為心神內閉，它標誌著昏迷的程度更深。
從上面所講的內容可以看出，營分證、血分證的神昏譫語分為兩種類型。
一種類型是神昏譫語伴見躁擾不安，屬於心神外越型；一種類型是神昏譫語而不躁動，屬於心神內閉型。
這兩種類型的病機不同，治法也大不相同。
心神外越型是熱邪內擾所致。
治療應當用清營涼血法，清熱就可以醒神。
心神內閉型既要清熱，又要豁痰開竅，開竅才能醒神。
氣分證也可以出現神昏譫語，它的表現是：日晡潮熱，腹滿痛拒按，神昏譫語，循衣摸床，撮空理線，舌紅，苔黃燥或焦燥，脈沉實。
"循衣摸床"，是指病人在神昏譫語的狀態下，做出的無意識的動作，兩手捻衣服邊，或摸床邊。
"撮空理線"，是指病人無意識地兩手亂抓，好像在空中捯線，實際上什麼也沒抓著。
這是陽明腑實證的表現，屬氣分證，其病機是燥屎濁熱由大腸上擾心神，簡稱濁熱擾心。
燥屎濁熱與痰不同，它雖然是濁氣，但是它並不蒙蔽心包，是濁熱擾心而使心神外越，所以在神昏譫語的狀態下伴見循衣摸床，撮空理線的無意識動作。
4.2 昏憒不語
昏憒不語，是指病人陷人深度昏迷，沉沉昏昧，既不譫語，也沒有任何反應。
這種類型往往是由痰熱蒙蔽心包證的神昏譫語發展而來。
初始有神昏譫語，但是不狂躁，繼續發展，就逐漸陷入深度昏迷，就連譫語也沒有了，病情非常危重。
4.3 神志昏蒙
神志昏蒙見於濕熱病，它的病機是氣分的濕熱釀痰蒙蔽心包。
因為是濕與熱兩種邪氣致病，濕熱在體內鬱蒸，熱邪煎熬濕邪，到一定程度就聚濕成痰而釀生濕痰，呈現既有熱、又有濕、又有痰的狀態。
濕痰形成之後，就可以蒙蔽心包而致神志昏蒙。
濕熱釀痰蒙蔽心包證的表現是：身熱不揚，神志呆癡，時昏時醒，晝輕夜重，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應，舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數。
這種病人不是深度昏迷，而是處於意識朦朧或淺昏迷、半昏迷狀態，呈陣發性昏迷，不昏迷的時候也不像正常人那樣清醒，而是發呆。
這種病人雖然因濕痰蒙蔽心包而心神內閉，但並不嚴重，所以對外界刺激有反應，呼之能應，說明意識沒有完全喪失。
濕熱病中的濕熱釀痰蒙蔽心包，要與溫熱病中的痰熱蒙蔽心包相鑒別。
濕熱釀痰蒙蔽心包的痰是濕痰，熱邪裹在濕痰之中，所以熱邪不入營分，不傷營陰，這種病人舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數，屬氣分證。
因為熱裹在濕中，沒有傷陰，不入營分，所以病情輕，呈意識朦朧或淺昏迷、半昏迷狀態，雖然意識模糊，時昏時醒，但對外界刺激有反應。
痰熱蒙蔽心包的痰是熱痰，熱痰蒙蔽在外，熱邪灼傷於裡，熱邪人營，損傷營陰，所以它屬氣營兩燔證。
熱痰蒙蔽於外，熱邪擾心於內，痰蒙熱擾，所以呈神昏譫語，或昏憒不語狀態，昏迷程度深重。
4.4 神志如狂
溫病中神志如狂的表現是：身熱，少腹急結或硬滿按之疼痛，神志如狂或發狂，舌絳紫而暗，脈沉實或沉澀。
這種情況見於下焦蓄血證。
在溫病過程中，熱邪深入下焦，消耗血中津液而使血液黏滯成瘀，則導致瘀熱蓄積在下焦的血脈之中。
心主血脈，下焦血脈中的瘀熱上擾心神，就導致了神志失常，表現為輕則如狂，重則發狂。
如狂，是指似乎瘋狂了，但是還有自制能力。
發狂，是指完全沒有自制能力了。
雖然都是狂躁的表現，但病情有輕重之別，少腹急結或硬滿，舌紫暗或有瘀斑，脈象沉澀，都是蓄血瘀結在下焦的表現。
5 痙厥
痙與厥是兩種證候。
痙，是指四肢抽搐，或頸項強直，角弓反張，兩目上視，或牙關緊閉，又稱為動風。
厥，有兩種含義，一是指昏厥，也就是神志昏迷；一是指肢厥，也就是四肢逆冷。
因為在溫病過程中，痙與厥往往同時出現，所以常常痙厥並稱。
比如病人神志昏迷，四肢抽搐，同時出現手足逆冷，就統稱為痙厥。
但是"神昏痙厥"，這種說法就不對了，因為厥本身就包括神昏，再提出"神昏"，不僅是重複，也說明對厥的概念理解得不準確。
5.1 痙
痙，又稱為動風，因為它不是外感風邪，而是肝的功能失常而引起的動風，所以稱為肝風內動。
在溫病過程中，動風有兩種類型，一種是實風，一種是虛風。
溫病中的實風內動，是由於熱邪熾盛，導致筋脈拘孿而動風，所以稱為熱極生風，臨床表現為：壯熱，四肢抽搐，兩目上視，頸項強直，角弓反張，頭暈脹痛，手足躁擾，甚或神昏狂亂，四肢厥逆，舌乾絳無苔，脈弦數。
這種病人四肢抽動非常有力，想用手拉是不能拉直的。
頸項強直，是指脖子僵硬。
角弓反張，是指像一張倒拉的弓一樣，身體向上挺，臥不著席。
這種類型的動風病機是熱邪熾盛，灼傷筋脈，使筋脈發生了拘攣，簡單說就是熱灼筋攣。
就如同把新鮮的牛蹄筋放到開水鍋裡煮，它馬上就收縮捲曲了。
請問：剛剛把蹄筋放在開水裡，筋裡的水分損傷得嚴重嗎？其實水分並沒有消耗多少，但是馬上它就捲曲了，這說明不是因筋裡的水分減少，而是由於熱的刺激，使它發生了拘攣。
也就是說，這種病人雖然有高熱，高熱當然會傷陰，但是陰傷與熱盛的程度相比較，還是以熱邪盛為主，而陰傷並不嚴重，是因熱灼筋攣而動風，所以稱為熱極生風，屬實風內動。
按衛氣營血辨證來劃分，熱極生風應該屬血分證。
這是因為，肝藏血，血養筋，肝熱則血熱，熱血作用於筋，使筋因受熱的刺激而拘攣抽搐，所以這類證候屬於血熱動風。
熱極生風除了血熱動風外，還可以見於營分證。
因為營與血沒有絕對界限，營熱則血熱，不過它是血分的輕淺階段而已。
有的病人身熱夜甚，口不渴，心煩躁擾，時有神昏譫語，舌紅絳無苔，脈弦細數，同時又見四肢抽搐，這是營分證的表現，其動風的機制是營分熱盛。
營熱盛則血中津液熱，血中津液也歸藏於肝，所以營熱則導致肝熱而引起動風。
因為肝熱是由營分熱盛而來，所以這種類型稱為營熱動風。
除了血分熱盛、營分熱盛可以導致動風外，氣分熱盛也可以引起動風。
比如說，病人壯熱惡熱，大汗出，喘急鼻煽，舌紅，苔黃燥，渴喜冷飲，脈浮洪，同時也可以出現四肢抽搐。
再比如，病人日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，腹滿痛拒按，舌紅，苔黃燥或焦燥，脈沉實有力，同時也可以出現四肢抽搐。
也就是說，氣分無形熱盛與氣分有形熱結之證，都可以出現動風，這是因氣分熱邪竄入血分而引起的肝熱動風。
因為肝熱是由氣分熱邪竄入，病變中心在氣分，所以稱為氣熱動風。
《陳平伯外感溫病篇》中有兩個名詞與動風有關，一個名詞是"金囚木旺"，一個名詞是"風火內旋"，這兩個名詞都是指氣分熱盛引動肝風。
"金"，是指肺，"木"，是指肝。
所謂"金囚木旺"，就是指因肺熱盛而致肺金被熱邪所困、所囚。
由於肺金被熱邪所因困，它就不能正常地制約肝木，以致肝木偏旺而反侮肺金。
可見，"金囚木旺"實際上就是指由肺熱而導致肝熱。
肺熱可見高熱，咳喘、大汗，口渴；肝熱就可導致筋攣而出現動風。
所以說，"金囚木旺"就是指肺熱引動肝風的病變。
"風火內旋"是指肺、胃熱盛，移熱於肝而導致肝風內動。
比如病人大熱、大渴、咳喘、嘔吐，這是肺氣上逆與胃氣上逆的表現。
如果肺、胃的高熱竄入肝，而引起肝風內動，就稱為"風火內旋"。
在濕熱病中，氣分濕熱也可以引起動風。
濕熱動風的病機是濕熱邪氣阻滯氣機，導致陽氣不通，津液與血的運行發生障礙，以致筋脈得不到陰血的滋養而拘攣抽搐，發生動風。
濕熱動風屬氣分實證，它既不是熱極生風，也不是虛風內動，而是濕阻氣機，導致血不養筋，發生的動風。
濕熱動風在臨床中並不少見，比如暑濕病中的動風，就多屬濕熱動風。
溫病中的虛風內動見於溫熱病的後期，是由於熱邪深入下焦，消耗肝血腎精，導致肝腎陰虛不能柔養筋脈，以致筋失所養而發生拘攣動風。
因為肝與腎乙癸同源，腎陰虛則腎水不能滋養肝木，以致肝陰虛而動風，所以這種動風稱為水不涵木，虛風內動。
吳鞠通描述虛風內動的臨床表現是"手指但覺蠕動"或"瘛瘲"。
"手指但覺蠕動"，是指手指輕微地顫動或抽動。
"瘛瘲"，是指四肢緩慢地抽動，用手可以拉直。
總之，"手指但覺蠕動"與"瘛瘲"都是指抽搐徐緩、無力，這與實風內動截然不同。
實風內動是抽搐急迫、有力，伴見高熱等實證的表現；虛風內動是抽搐徐緩、無力，伴見低熱，兩顴紅赤，手足心熱甚於手足背等肝腎陰虛的表現。
5.2 厥
厥證分為昏厥和肢厥兩種。
昏厥是指神志昏迷，屬前面講的神志異常病變。
這裡主要講肢厥。
肢厥指四肢逆冷，又稱四肢厥逆。
實際上就是指手足冷。
《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。
厥者，手足逆冷者是也。”可見，厥字的含義一是指病機，是指陰陽氣不相順接；一是講症狀，是指手足逆冷。
在病理狀態下，由於某種原因使人體陰陽氣的循環發生了障礙，以致不能相接續，就可以出現手足逆冷的厥證。
導致陰陽氣不能接續的原因很多，或者由於實，或者由於虛，都可以致厥。
因實致厥，往往是由於某種原因，堵塞了氣機的通路；因虛致厥，往往是由於正氣不足，氣不能正常流動，所以厥證在臨床比較常見。
比如氣厥，既有實證，也有虛證；氣鬱不通可以致厥，氣虛不運也可以致厥。
血厥，也有實證與虛證之分。
瘀血阻滯可以致厥，血虛失榮也可以致厥。
此外，還有痰厥、食厥、蛔厥、熱厥、寒厥等等。
厥證為什麼叫做逆冷呢？這個"逆"字，是指逆血流方向而言。
血液是從心臟向週身流動的，而病人的手腳冷與血流方向恰恰相反，是從末梢向上發展，開始先見於末端，而後逐漸向上，而且越向上，病情越嚴重，呈向心性加重。
比如說，如果冷在手指第一節，說明陽氣能夠到達第二指節，如果三節手指都冷了，就說明陽氣只能到達手掌，如果冷到手腕，說明手腕以下都沒有陽氣達到。
如果冷到肘，說明肘以下都沒有陽氣了。
所以說，冷的部位越逆著血流方向，向上發展則病情越重，一般來說，手冷過肘，足冷過膝，死不治。
在溫病過程中，出現四肢厥逆一般有三種情況。
一種情況是由於熱，稱為熱深厥甚。
就是說，體溫越高，手腳越冷，而且冷的部位越向上發展，病情越重。
這是因為熱邪盛而正氣不衰，正邪相爭非常激烈，全身的陽氣都調動到病變的部位來與邪氣抗爭，由於陽氣集中抗邪，而沒有餘力到達人體最遠端的四肢，所以就出現四肢逆冷，稱為"熱厥"。
這種情況要使用清熱藥物清泄熱邪，邪氣解除了，手、足的溫度自然恢復。
再一種情況是由於高熱大汗導致陽氣虛脫，甚至亡陽。
在正邪相爭的過程中，正氣被大量消耗，最後正氣不支而虛脫亡陽，因陽氣虛不能到達四肢，而致手足冷，同時伴見體溫驟降，冷汗不止等一派氣脫陽亡的寒象，稱為"寒厥"，這種情況與熱厥不同，一是全身都見寒象；一是全身高熱而手足冷，臨床中要嚴格區分。
另一種情況，見於營分證、血分證。
是由於熱邪大量消耗血中津液，使血液黏稠，運行緩慢澀滯，因血瘀氣滯而致陽氣不通，不能到達四肢，也可以出現手足冷，這種情況屬營分、血分虛證。
痙與厥不是一個證，但是在溫病中經常發生。
特別提醒同學們注意，厥包括昏厥和肢厥，所以如果咱們寫文章，寫神昏痙厥，這個神昏兩個字就是廢話。
因為痙厥，厥裡面就包括了神昏。
第六章 溫病的治療
關於溫病的常用診法，咱們就撿主要內容，給大家介紹這麼多。
其他內容請同學們自學。
自己看。
下一章是溫病的治法。
這個，我有這麼個想法，因為這個溫病的治療，在每一個病裡邊都要具體講，比如說，風溫病，有多少證型，就得有多少方。
應該說方比證還多。
有的一個證用兩個方，每一個方都是依法而立，肯定是在法的指導下，所以咱們講這麼多病，每一個病的每一個證候，都要介紹方，介紹法。
那麼前面這個溫病的治療，主要治法從哪來的呢？就是把後邊的內容，提煉，歸納了十個法。
每一個法裡邊，有的是兩個，有的是三個，歸納了一下，如果咱們放在這講，不是不可以，如果講得太淺，就一般的唸一唸，大家都認識，用不著我唸，如果講深了，咱們就一個個給你摳，什麼叫心寒？，那後邊白虎湯我還講不講？我覺得要結合著白虎湯講心寒驚悸，要比這個更具體更生動。
大家概念也深，印象也深，觀念也清楚。
所以我想這部分內容，不是不講，而是放在各論，病那邊去講。
都能講得到。
這部分留個同學們自學，現在沒必要學，現在不需要自學。
為什麼？你自學你也是空的。
等我們把後面這些病都講完，回過頭來，你再複習這個。
如果同學們覺得我複習，一看，和後面都能對上，就行了。
如果你們覺得還有問題，哪地方沒講到，咱們回過頭來再補。
溫病的治療與其它病變的治療一樣，都離不開辨證論治，這是總的前提。
辨證論治首先要分析證候，找出病因，根據病因進行治療，所以歸根結底是審因論治。
籠統地說，溫病的病因是溫邪，但不同季節的溫邪往往又兼夾不同的邪氣，如風熱、暑熱、濕熱、燥熱等，治法當然也有所區別，所以溫病的治法比較廣泛，葉天士與吳鞠通分別提出了衛氣營血與三焦的治療原則。
關於衛氣營血各階段的治療原則，葉天士說："在衛汗之可也；到氣才可清氣；入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……"關於三焦溫病的治療原則，吳鞠通說："治上焦如羽，非輕不舉，治中焦如衡，非平不安，治下焦如權。
非重不沉。
""治上焦如羽，非輕不舉"，是指治療上焦溫病要用輕揚宣透的藥物以舉邪外出。
"治中焦如衡，非平不安"，是指治療中焦溫病要調整中焦脾胃升清降濁功能的平衡，以使人體恢復安和。
"治下焦如權，非重不沉"，是指治療下焦溫病要用沉降的藥物，使之人下焦，補肝腎，重鎮潛陽。
葉天士與吳鞠通所說的治療原則，高度概括了溫病治療的大綱大法。
在這些治療原則的指導下，歷代溫病學家在臨床中又對溫病各類證候的治療總結出各種具體的治法。
一 溫病的主要治法
溫病的主要治法，是指各種溫病所出現的各種主要證候的具體治療方法，歸納起來可以分為十類。
1 解表法
解表法，是法除表邪，解除表證的治療方法，它具有宣通膚理，疏通氣機，使邪氣外達的作用，籠統地說，解表法屬於"八法"中的汗法。
但是溫病的解表與傷寒不同，治療傷寒病用辛溫解表法發汗散寒，當然屬於汗法，而溫病的解表法並不都是指發汗，要具體問題具體分析，不同的邪氣導致的病種不同，採用的解表法也不一樣，可以分為四種類型。
1.1 疏風透熱法
疏風透熱法，是用輕揚宣透的藥物組成辛涼解表之劑，就是葉天士所說的"辛涼輕劑"。
這種方劑具有味辛、性涼、質地輕的特性，能夠疏敝風熱。
使風熱邪氣向外進而解除表邪，適用於風溫病初起，風熱邪氣侵
1.2 解表清暑法
1.3 宣表化濕法
1.4 疏表潤燥法
使用解表法要注意兩個問題，1：溫病是外感溫熱邪氣，不是寒邪。
所以不能用辛溫解表，麻黃湯、桂枝湯是絕對禁忌。
2：表證解除之後，藥物就要停用，中病即止，防止過度用藥損傷正氣。
2 清氣法
2.1 輕清宣氣法
2.2 辛寒清氣法
2.3 苦寒直折法
3 和解法
3.1 清透少陽法
3.2 分消走泄法
3.3 清透分消法
3.4 開達募原法
4 祛濕法
4.1 宣氣化濕法
4.2 辛開苦降法
4.3 淡滲利濕法
5 通下法
5.1 通腑泄熱法
5.2 導滯通下法
5.3 增液通下法
5.4 通瘀破結法
通下法所用的藥物如大黃，芒硝等，都是猛攻急下之品，對正氣損傷較重。
6 清營涼血法
- 清營養陰，透熱轉氣法
- 涼血散血法
- 氣營（血）兩清法
清營涼血法屬於清法的範疇，但是它與清氣法不同，使用中要注意三個問題：
- 熱在氣分，還沒有進入營、血，不能過早使用清營涼血法，以防引邪深入。
- 熱如營分、血分，必然有血中津液的消耗，所以使用清營涼血法時往往要配合滋陰法。
- 熱如營分、血分而出現竅閉、動風者，應配合開竅法，熄風法。
7 開竅法
- 清心豁痰開竅法
- 芳香化濁開竅法
8 熄風法
- 涼肝熄風法
- 滋陰熄風法
9 滋陰法
- 滋養肺胃法
- 增液潤腸法
- 填補真陰法
10 固脫回陽
- 益氣斂陰固脫法
- 固脫回陽救逆法
二 溫病過程中常見病理產物的治法
三 溫病的善後調理法
溫病的善後調理法，是指溫病通過治療後，邪氣已去，正氣未復的治療方法。
在溫熱病的過程中，由於熱邪耗傷正氣，發展到後期，往往出現邪氣已去，但正氣未復的津液虧損證或氣陰兩虛證，治療應該以甘寒清養為法，而不能用滋膩峻補的藥物，防其斂邪。
如果見津液虧損的證候，治療用養陰生津法，代表方劑如益胃湯、增液湯。
如果見氣陰兩虛的證候，治療用益氣養陰法，代表方劑如三才湯。
如果氣陰兩虛又兼餘熱未清的，治療應該益氣養陰法與清熱透邪法幷用。
代表方劑如竹葉石膏湯。
在濕熱病的過程中，由於濕熱損傷脾胃，發展到後期，往往出現邪氣雖去，但脾胃呆鈍的表現，治療用芳香醒胃法，以振奮脾胃，消除餘邪，代表方劑如薛氏五葉蘆根湯。
溫病學 第 22 講 筆記
中篇 第一章 風溫
風溫病是春季感受風熱邪氣所引起的溫病。
初起以發熱，微惡風寒，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數為主要臨床特點。
因為春季氣溫上升，氣候溫暖而又多風，所以自然界就存在著風熱邪氣，由風熱邪氣所引起的溫病就稱為風溫。
如果冬季氣候過暖，應寒反溫，也可以有風熱邪氣存在，它導致的病變也是風溫病，但是因為它發生在冬季，所以另立"冬溫"這個名稱。
由於病因相同，所以冬溫與風溫實際上是發生於不同季節的同一個病種。
風溫這個名詞最早見於《傷寒論》。
《傷寒論·辨太陽病脈證並治》篇第 6 條說：“若發汗已，身灼熱者，名風溫。”這裡是指傷寒病誤用辛溫發汗劑引起的變證，不是現在所講的這個風溫病的概念。
首先把風溫作為春季的新感溫病立論的是葉天土，他說：“風溫者，春月受風，其氣已溫。”這句話是說，風溫病是春季風邪與溫邪兩種邪氣相結合而致病，所以病名叫做風溫。
繼葉天士之後，陳平伯在《外感溫病篇》中說：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風，或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴。”他這句話明確地指出了這個病種的發病季節與初起的臨床特點。
西醫學中的流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合併肺炎等病，可以參考風溫病辨證論治。
一 病因病機
風溫病的病因是風熱邪氣。
因為春季氣候溫暖多風，所以人體容易感受風熱邪氣而發病。
如果冬季氣候反常，應寒反溫，也可以感受風熱邪氣而發病，正如吳坤安在《傷寒指掌》中所說：“凡天時晴燥，溫風過暖，感其氣者，即是風溫之邪。”
風溫的病機是邪氣從口、鼻、皮毛而入，先侵犯肺系。
肺系，是指以肺臟為中心的肺系統，它包括體表的器官和組織口、鼻、皮毛，屬於衛分；還包括手太陰肺經，也屬於衛分；也包括肺臟，屬於氣分。
風溫病是新感溫病，發病初起風熱邪氣從口、鼻、皮毛而入，侵襲體表，導致手太陰肺經的經氣不利，體表的氣機不暢，肺的首及肅降功能障礙而出現發熱，微惡風寒，咳，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數等表證的症狀，這就是邪襲肺衛的衛分證候，如果病人的體質好，治療又及時、得當，這個階段比較容易治療。
如果病人體質差，或者治療不當，或者邪氣很盛，就可以由表入裡，也就是由衛分進入氣分，而引起肺臟病變，出現高熱，汗出，咳喘，舌紅苔黃，脈數等裡熱盛的症狀，這就是熱邪壅肺的氣分證候。
肺熱不解，進一步傳變，有兩種發展趨勢。
一種趨勢是向下順傳於中焦而犯胃，出現中焦陽明胃、腸氣分熱盛的證候。
另一種發展趨為由手太陰肺的衛分證，或者氣分證，逆傳心包，出現身熱灼手，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌紅絳，苔黃燥，脈細滑數等，痰熱蒙蔽心包的症狀，這就屬於營分證候。
如果風溫病中熱邪竄入血絡，也可以導致發疹。
在風溫病的過程中，由於熱邪損傷陰液，到後期往往出現肺胃陰傷的證候。
二 診斷要點
診斷要點是講診斷這個病的要點是什麼，它與其它病怎麼鑒別，也就是講診斷與鑒別診斷。
風溫病的診斷要點有三個方面。
- 發生於春、冬兩季的外感熱病應該首先考慮風溫病，這個季節的病人很可能是風溫病。
- 發病初起有發熱，微惡風寒，咳，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數等肺衛證候的表現，進一步發展出現熱邪塞肺的氣分證，後期出現肺、胃陰傷。
如果病變過程按照這個規律發展，就可以診斷為風溫病。
- 風溫病要與春溫病相鑒別。
風溫與春溫都發生在春季，但是風溫初起有明顯的表證過程；春溫初起無表證，或者表證很短暫，初起就以裡熱為主。
三 辨證論治
風溫病可以分為初、中、末三期。
初期用辛涼輕解法治療。
因為病在上焦，所以要用辛散、涼清、輕宣的藥物來疏風清熱，解除表邪。
中期有氣分熱盛與熱陷心包兩種類型。
氣分熱盛者，用清泄氣熱法治療，如果是腸腑熱結成實，可以用通下法。
逆傳心包營分，用清營養陰，豁痰開竅法治療。
到末期，邪氣基本上解除了，但是由於在初期、中期的發熱過程中消耗了陰液，往往出現肺、胃陰傷，所以治療用甘寒生津的藥物來清養肺胃。
1 風熱邪氣侵犯肺衛
風熱邪氣侵襲肺衛，是指風熱邪氣襲表而導致的衛分證，簡稱邪襲肺衛。
這類病變有兩種類型，一種是導致人體衛外功能失常，以發熱，微惡風寒為主症的衛外失司證；一種是導致肺的宣發肅降功能失常，以咳為主症的肺失宣降證。
這兩種證候類型的病機與臨床表現不同，所以治療也有差異，臨床中要加以區分。
1.1 衛外失司
·【臨床表現】
發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數。
【證候分析】
為什麼會出現發熱？因為邪氣侵襲到體表，正氣就必然要調動到體表來祛邪，就如同敵人打到哪裡，就要往哪裡派兵反擊一樣。
因為正氣氣都集中在體表，正邪就相爭於表，從而使體表的功能亢奮，具體表現就是體溫升高而出現發熱。
因為是病變初起，邪氣侵襲的部位表淺，邪淺病輕，正氣與邪氣鬥爭並不很激烈，所以發熱不重，熱勢不很高，一般是中度發熱，體溫在38oC左右。
為什麼微惡風寒？是因為體表有風熱邪氣。
風熱雖然是陽邪，可以開泄腠理，但是腠理雖然開泄了，陽氣向外宣發卻並不通暢。
為什麼呢？因為邪氣要向裡進，陽氣要向外發散，這樣正氣與邪氣就在體表相爭，陽氣向外宣發就受到了阻礙，這種情況稱為表鬱。
由於邪鬱於表，體表的氣機不暢，陽氣的宣發受阻，所以病人體表的陽氣不足，就出現了輕微的惡風寒症狀。
風溫病初起的惡風寒，與太陽傷寒初起比較要輕得多。
因為傷寒初起是寒邪束表，陽氣內閉，不能宣發到體表，這種情況稱為表閉，所以病人自覺惡寒重。
風溫初起不是表閉，而是表鬱，陽氣向體表宣發雖然受阻，但並不是完全閉於裡，體表的陽氣雖然不足，但並不像傷寒初起那樣嚴重，所以惡寒輕而發熱症狀更為突出。
風溫病初起邪襲肺衛，既可以無汗，也可以有少量汗出，為什麼呢？因為病人感受的是風熱邪氣，風熱邪氣與正氣相爭，使功能亢奮，體溫升高，體內的氣血運行就加快，所以津液被熱邪蒸發，而隨著陽氣向體表調動，就可能有汗。
如果熱勢不重，蒸發津液的力量不大，也可能無汗。
這種病人表氣雖然不通暢，腠理卻並不完全閉塞，津液能夠滲出到體表，所以雖然無汗，但皮膚並不乾燥，是潮潤的。
總的來說，這種病人的特點是有汗也不會是大汗，無汗皮膚也不會乾燥，而是潮潤的。
頭痛，是風熱上攻所致。
因為風與熱都是陽邪，這兩種陽邪都主升，風熱陽邪上攻，就逼迫氣血上行，使氣血壅滯在頭部，頭部充血，所以頭部的經絡就不通暢，不通則痛，就出現頭痛。
因為病人有汗。
所以身痛不明顯。
咳，是由於表有邪氣，肺的宣發肅降功能障礙，肺氣上逆所致。
在生理狀態下，肺氣的運行一方面是向上、向外。
通過皮毛、鼻與自然界進行氣體交換，這就成為肺主宣發。
一方面是向內、向下，這就稱為肺主肅降。
這種病人因為有邪氣鬱在表而出現表郁，肺的宣發功能不正常，肅降功能也就不正常。
這就如同只開門而不開窗，空氣就不能對流，把門窗一起打開，空氣就對流了一樣。
所以肺的宣發功能失常，肅降功能也就失常了。
肺氣向外宣、向下降都受阻，它就只能向上去，這是形成肺氣上逆的機制。
肺氣向上是不是都稱為上逆呢？不是。
在正常的生理狀態下，肺氣既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。
既向內行，又向下降，所以才能通調氣機和水道。
肺氣的宣發與肅降功能是相輔相成、對立統一的整體調節功能。
在這種生理狀態下，肺氣向上是正常的生理功能，不能稱為上逆。
在邪襲肺衛的情況下，由於表有風熱邪氣，使肺的宣發與肅降功能受阻，向體表宣發與向內、向下肅降的道路不通暢了，就只能向上行，氣流向上來得多了，呼吸道就不通暢了，這才是肺氣上逆。
由於肺氣逆而上行，衝擊了呼吸道，就出現了咳聲。
口微渴，是次要症狀。
風濕病初起由於風熱兩種陽邪耗傷津液，可以出現口乾、口渴。
但是邪氣在表，損傷津液並不嚴重，所以口渴程度輕微，也可能不渴。
舌邊尖紅，是因為舌尖屬上焦，邪在上焦，氣血充塞在屬上焦的舌尖部，所以舌邊尖部呈紅色。
因為邪氣在表而未入裡，所以舌苔無變化，仍呈薄白苔。
脈浮，是因為邪在表，氣血就要調動到體表來抗邪，所以使脈浮在皮毛，輕取即得。
脈數是因為有熱，熱邪鼓動氣血，使氣血運行加快，而導致脈搏跳動頻數。
風溫病衛外失司證與太陽傷寒初起的鑒別點是：太陽傷寒初起是惡寒重，發熱輕。
因為寒主收引、主凝滯，使皮膚、肌肉、血脈收引，血液凝滯，而致氣血不通，不通則痛。
所以病人頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，全身各個部位疼痛很嚴重。
風溫病衛外失司證是發熱重，惡寒輕，而且只表現為頭痛，身痛並不嚴重。
再一點，傷寒是表閉，所以無汗，風溫病衛外失司證是表鬱，所以可見有汗。
太陽傷寒初起脈浮緊，像牽繩轉索一樣。
那是因為寒主收引、主凝滯，經脈收縮；血液凝滯，以致血液運行發生障礙，所以脈象有轉索樣的緊急感。
風溫病衛外失司證是數脈，脈不緊。
風溫病衛外失司證，與傷寒的太陽中風證更需要鑒別；從病因來講，太陽中風是外感風邪。
既然是外感風邪，為什麼把它列入傷寒的範疇呢？是因為它以風邪為主而又夾寒邪。
太陽中風與太陽傷寒相比較，太陽傷寒是寒邪，太陽中風是以風邪為主又夾寒邪。
風溫病的病因是熱邪為主而又夾風邪。
由於太陽中風與風熱侵襲肺衛兩個證候的病因有風寒與風熱的不同，所以二者的臨床表現與治法就必然不同。
太陽中風汗出的機制是衛強營弱。
就是說，因為體液衛分的風邪強，使腠理開泄，進而鼓動津液外泄而為汗。
由於汗出而使營陰受鎖。
營氣削弱，正氣不足，而致脈浮緩。
由於是外感風寒，所以病人的舌邊尖不紅，也不口渴。
而風熱邪氣侵襲肺衛，則是風熱邪氣鼓動津液外泄而為汗。
由於熱邪鼓動血行，損傷津液，所以脈浮數，舌邊尖紅，口渴。
【治法】
辛涼輕解，疏風透熱。
【方藥】
銀翹散(《溫病條辨》）
連翹一兩(30g) 金銀花一兩(30g) 苦桔梗六錢(18g) 薄荷六錢(18g) 竹葉四錢(12g) 生甘草五錢(15g) 芥穗四錢(12g) 淡豆豉五錢(15g) 牛旁子六錢(18g）
上杵為散，每服六錢(18g)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。
肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。
病重者約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服。
病不解者，作再服。
蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法。
【方解】
銀翹散出自《溫病條辨》，是辛涼輕解，疏風透熱法的代表方劑。
辛涼輕解，疏風透熱法的治療作用就是宣肺透邪。
因為病變的部位是在肺系的衛分，所以通過宣通肺氣就可以使邪氣從表而透，這種治法不是發汗法。
為什麼這樣說呢？吳鞠通在《溫病條辨》中反覆強調太陰溫病不能發汗，在銀翹散的方論中他就明確地指出“按：溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。
蓋病在手經，徒傷足太陽無益；病自口、鼻吸受而生，徒發其表亦無益也。
且汗為心液，心陽受傷，必有神明內亂，譫語頗狂，內閉外脫之變。
再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未使不傷陰也……溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎？此古來用傷寒法治溫病之大錯也。”在“上焦篇”第16條中，他又提出：“太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語。”從吳鞠通的分析可以看出，溫病不同於傷寒，它是外感風熱邪氣而不是寒邪。
如果誤用了辛溫發汗的藥物，不僅不能解除邪氣，而且因為發散力量太過，既損傷心陽，同時也損傷心陰，等於是火上澆油。
不僅不能解除病邪，反而助長了邪氣，損傷了正氣，於是就出現了神昏、動風、發斑、發疹，甚至內閉外脫等變證、壞證。
關於風熱邪氣侵襲肺衛的治療，葉天士提出了“在表，初用辛涼輕劑”的治法。
辛，是指藥物的味，辛味能散、能行，有發散表邪的功效。
涼，是指藥性，涼性有清熱的功效。
輕，是指藥物的質地，質輕的藥物有輕揚升浮，宣透表邪的功效。
用於散、涼清、輕宣的藥物組成方劑，就可以達到疏風清熱，宣肺透邪的目的。
吳鞠通所說的“治上焦如羽，非輕不舉”，也是強調治療上焦肺系的病變要用輕揚宣透的藥物。
在這一原則的指導下，吳鞠通總結葉天土的臨床處方用藥經驗，制定了銀翹散這個方劑。
銀翹散裡加上鮮葦根共有十味藥，君藥是甘寒的銀花與苦寒的連翹，臣藥是辛溫的芥穗與豆豉，芥穗就是荊芥的穗。
在銀翹散中，芥穗與豆豉是辛味藥，但它們卻是溫性；銀花與連翹是涼性藥，但它們卻不是辛味。
可以說，銀翹散中具體到每一味藥物來講，並不具備既是辛味又是涼性的特性。
那麼，為什麼說它是辛涼之劑呢？這就涉及到中藥學中“五味”的概念與方劑學中“方劑”的概念問題。
中藥的“味”，有天然味與功能味兩個概念。
天然味，是指藥物本身固有的味道。
比如說，麻黃、桂枝、細辛、生薑、荊芥是辛味，用舌頭嘗一嘗，它們確實有辛辣的味道，這種味道就是天然生成的。
而有些藥物，比如石膏，用舌頭品嚐未必有辛辣的味道，但中藥學卻認為它是辛寒藥。
之所以說它是辛味，是因為它有"解肌"作用，能使足陽明胃經的熱邪從肌肉向外發散，就以它的"散"熱功能，符合辛味能散的特性，而說它是辛味，這類藥的辛味就屬於功能味。
從藥物的特性來看，凡是具有天然辛味的藥物，一般都屬於溫性，而既具有天然辛味，又是涼性的藥物，實屬罕見。
所謂"辛涼解表"藥，實際上是以這類藥物，具有清解表熱的功能而歸類的。
也就是說，它們一般不具有天然的辛味，說是辛味，其實是指的功能味。
治療外感風熱的證候，既需要天然的辛味來發散風邪，又需要藥物的涼性來清除熱邪，就不是天然味的"辛涼解表藥"所能奏效的了。
因此，就需要用辛溫與寒涼的藥物來組成方劑，共同起到疏風與清熱的作用。
中醫學的方劑組成，並不是多種藥物的堆砌，而是有著嚴格的組方要求的。
方劑中的"方"字，是方方正正、規規矩矩的意思。
矩，是畫出方形圖案的工具，就是曲尺。
規，是畫出圓形圖案的工具，就是圓規。
所謂“無規矩不能成方圓”，就是指做事要有標準，要符合規矩。
怎樣才能使一個方劑方方正正、中規中矩、符合臨床治療的需要呢？這就需要遵循中醫學的理論，依據藥物的性、味、歸經、升降浮沉功用，按照君、臣、佐、使的組方配伍原則，把眾多的藥物組合到一起，使它們的治療作用互相促進，以增強療效，同時各藥物之間又互相制約，以降低、消除毒副作用。
也就是說，在方劑中，各藥物之間的相互配合，起到了增效、減毒作用。
方劑中的“劑”字，繁體字寫作“劑”，是一個會意字。
左邊是一把刀，右邊把刀反過來寫，是個反刀，兩邊一邊一把刀，中間是個“丫”字，形容枝枝權權，不整齊，左邊一刀砍下，右邊一刀砍下，再加上旁邊還有一個"刂；"，是一把豎立的刀，再砍一刀，經過反覆砍削，枝枝權權就被砍削得整整齊齊了。
可以說，劑者，齊也，方劑二字，就是方正整齊、符合規矩的意思。
中醫師的處方，和廚師做菜是一個道理。
做菜要用很多調料，比如要做酸辣白菜這道菜，就要放醋和辣椒，還要放少量白糖，就成了具有酸、辣、甜味的"酸辣白菜"了。
白菜本身酸嗎？甜嗎？辣嗎？都沒有。
加入調料，所需要的味道就出來了。
中醫師調配方劑和廚師的調味是一樣的道理，在治療疾病時，根據病情，把性味不同的藥物調配在一起，使它們共同發揮作用，才能達到臨床治療的要求。
銀翹散這個方劑裡的銀花與連翹兩味君藥是涼性，芥穗與豆豉兩味臣藥是辛味。
取臣藥的辛味，取君藥的涼性，就共同產生了辛與涼的作用。
芥穗與豆豉是辛溫藥，這裡只需要它的辛味，不需要它的溫性，所以方中銀花、連翹的用量是各一兩，用量大；而芥穗的用量是四錢、豆豉是五錢，用量小。
另外，芥穗與豆豉在辛溫藥中是比較平和的，溫性不像麻黃、桂枝那樣大，所以在方中的作用可以說是取其辛而制其溫，取它的辛味，而用銀花與連翹的涼性制約了它的溫性。
就像往開水裡兌涼水一樣，往少量的開水裡兌入大量的涼水，最後熱水也變涼了，把它的溫性給矯正過來了。
從這四味藥的質地來看，銀花是花，連翹是外殼，芥穗是穗，也都符合輕揚的原則。
這四味藥共用，就奠定了辛涼輕劑的基礎。
關於豆豉，由於炮製方法不同，藥性也有所不同，一種炮製方法是用少量麻黃、蘇葉與大量黑豆同煮後發酵，所以性味是辛溫的。
另一種炮製方法是用桑葉、青篙與黑豆同煮後發酵、晾曬，所以性味是辛涼的。
銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。
為什麼說它是辛溫而不是辛涼的呢？因為在《溫病條辨》中治療發疹性疾病的方劑"銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方"中，為了防止辛溫之性太過，去掉了豆豉，可見銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。
溫病學 第 23 講 筆記
銀翹散中以君藥銀花、連翹與臣藥芥穗、豆豉配伍共同組成辛涼之劑，有疏風、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表入之邪，還從表解，遏制了邪氣向裡傳變的道路。
方中的其它藥物是佐藥、使藥，薄荷辛涼輕揚，清熱透表，輔助君藥與臣藥透解表邪。
牛蒡子辛平，疏散風熱，利咽喉。
這種病人由於風熱邪氣上攻，使咽部氣血壅滯充斥，往往有咽紅、咽痛的兼症，所以用它清熱利咽止痛。
苦桔梗配生甘草是《傷寒論》中的桔梗湯，能利咽喉，止咽痛。
同時，桔梗還能宣肺止咳。
銀花、連翹、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增強了宣肺止咳之功。
竹葉寒涼，輕揚宣透，向外清透熱邪。
竹葉還能下行，從小便中泄熱，給熱邪找出路，使熱邪從下而祛。
因為熱邪易傷津液，所以用鮮葦根湯煎藥。
鮮葦根就是鮮蘆根，有甘寒清熱，保津生津的功效。
銀翹散中的十味藥共同發揮辛散、涼清、輕宣、疏風清熱，法除表邪的作用，同時兼顧了保津生津，是辛涼輕解法的代表方劑。
所以吳鞠通在方論中說：“此方之妙，護其虛，純然清肅上焦，不犯中、下。
無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也。”
吳鞠通在方論中為什麼強調“用之得法”這句話？這個方劑怎麼用才算“得法”呢？這就要求後學者臨床使用本方，要嚴格遵循吳鞠通所提出的用量、煎法與服法。
銀翹散是什麼劑型？是湯劑還是散劑？方名是銀翹散，當然是散劑。
但是為什麼散劑還要煎服？說明它與一般的散劑和湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散"。
為什麼用散呢？"散者散也"，它有發散在喪的風熱邪氣的作用。
但是銀翹散與五苓散又不一樣。
五苓散是把五味藥研成細末，用米湯或者熱水送服。
銀翹散是把除鮮葦根外的九味藥搗成粗末，製成粗散，先煎鮮葦根，再用煎鮮葦根的水來煎銀翹散，煎後熱服，使藥物的散邪作用更強。
吳鞠通在銀翹散的煎服法中所說的“上杵為散。”就是把丹中的九味藥共五兩六錢，也就是168g，搗成粗末，就成了散劑，它比未搗碎的生藥更容易煎出有效成分，以避免煎煮時間過長而失效。
“每服六錢(18g)"，就是說，每次的劑量是從總量中取六錢煎煮。
怎麼煎呢？先煎鮮葦根，不能把鮮葦根與粗散一起煎。
因為煎出鮮葦根的有效成分所用的時間長，而煎出粗散的有效成分所用的時間短，所以先煎鮮葦根20分鐘，再用煎出的水去煎粗散，這就是用“鮮葦根湯煎”的道理。
煎到什麼程度呢？吳鞠通強調：“香氣大出，即取服，勿過煎。”“香氣大出”就是指藥味最濃的時候，一般來說也就是水煮沸以後，再用文火煎5分鐘左右就香氣大出，藥的香味就最濃了。
就是說，這些藥裡所含的揮發油都煎出來了。
煎的時間長了，那些揮發油就都揮發出去了，就沒有香味了。
吳鞠通之所以強調“勿過煎”，是因為人們一般都認為湯藥煎的時間越長效果越好，但是這個劑型不是，這是“煮散"，是要取藥物的辛味，辛味最易揮發，所以不能過煎。
吳鞠通分析“勿過煎”的原因是“肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣”。
就是說，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。
過煎的結果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。
辛味沒有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，藥的作用就不入上焦而入中焦了，就等於去治胃了。
病在肺，用藥去治胃，不是白吃藥嗎？可見銀翹散的煎法是很重要的，煎法不對，就沒有療效。
關於服法，吳鞠通說：“病重者約二時一服。”就是說病情重者，比如體溫較高、咳重、頭痛重，兩個時辰服藥一次。
吳鞠通這裡所說的“二時”，是指中國古代的計時法，一晝夜是12個時辰，每個時辰就是2小時。
“二時一服”就是4小時服藥一次。
“日三服，夜一服”，是說白天12個小時服三次藥，夜間還要再服一次，一晝夜要服藥四次。
“輕者三時一服，日二服，夜一服”，是指病輕者每6小時服藥一次，白天12小時服藥二次，夜間再服一次，一晝夜服藥三次。
“病不解者，作再服”，是說一晝夜後病情沒有好轉，第二天仍按前一天的服法繼續服藥。
從銀翹散的煎服法中可以看出來，無論一晝夜服4次還是服3次，每次所用的六錢藥，都是新藥。
這次拿六錢煎了，下次不是再煎原來的藥了，而是又換新的了，每次都換新藥，就不存在“勿過煎”的問題了。
關於為什麼採用這種煎法與服法，吳鞠通的解釋是：“蓋肺位最高，藥過重則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法。”這段話是說，肺為五臟六腑之華蓋，位置在上焦，主一身之表。
治療肺系的表熱證，應該用辛涼輕劑來疏風透熱。
這類藥物都不能煎煮時間太長，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時間勢必過長，就會導致輕揚辛散作用消失，造成味厚而入中焦。
如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達不到祛邪除病的目的。
所以採用煮散的方法，每次藥量雖然不大，煎煮時間雖短，但每次都用新藥，增加服藥次數，使藥物持續發揮作用，就可以達到疏風透熱的目的。
他這種做法是仿照普濟消毒飲的煎服法，煮散頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。
在這裡主要強調了兩點：一是不能過煎；一是服藥次數要多，要頻服，不能只是早、晚各一次。
吳鞠通的說法確實是經驗之談，臨床中按他所說的方法用藥，療效是肯定的。
當前使用銀翹散的臨床療效怎麼樣？一般認為療效不太好，這是什麼原因呢？不是這個方劑不好，是因為劑型或者煎法、服法不對。
有人把銀翹散作湯劑使用，這種劑型可以用，但是要先用蘆根煎湯晾涼後浸泡藥物。
為什麼用涼水泡藥呢？因為有些藥裡含有澱粉。
用熱水泡，澱粉就把藥的表面粘住了，有效成分就煎不出來了，所以泡藥必須用涼水，不能用熱水。
浸泡20分鐘後，用武火煮沸，再用文火煎5分鐘左右，香氣大出，即取服，這樣煎服療效最好。
如果煎的時間過長，香氣揮發了，反而沒有作用了。
這就是說，銀翹散作湯劑使用效果不好的原因，是因為煎法的錯誤。
另一方面的原因是服法錯誤。
一般的服
藥習慣是早、晚各服一次，每天兩次，夜間不服藥，這種服法不對。
應該是"病重者日三服，夜二服；輕者日二服，夜一服"。
還有一種劑型是丸劑，比如銀翹解毒丸，或是銀翹解毒丸中加入羚羊角，稱為羚翹解毒丸。
有的製成蜜丸，有的製成濃縮丸，還有的製成顆粒劑。
蜜丸的服法一般是一次一丸，每天服三次，效果好不好呢？效果不好。
這是因為藥量太小，力量不夠。
蜜丸一般是每丸三錢，就是9g，這9g裡有一半是蜂蜜，藥量只有4.5g，也就是一錢半，只有原書用量的四分之一，而且蜜有甘緩作用，加上蜜之後，反而把藥物的發散作用給牽制住了，更降低了藥效。
所以一次一丸，每天服三次效果不好。
我的用藥經驗是突出首次量，第一次服4丸。
4丸的重量是36g,去掉18g蜜，純藥量是18g，正好是六錢。
為了抵消蜜的甘緩牽制作用，服藥時用生薑煎湯送服，促進藥物的宣透作用。
首次用突擊量之後，體溫一般都能降下來，症狀大為減輕，第二次就改為服二丸，第三次服一丸，夜間還要服一至二丸。
羚翹解毒丸中因為加了羚羊角，增強了清肺熱的功效，所以比銀翹解毒丸的效果好，用量和服法與銀翹解毒丸相同。
濃縮丸和顆粒劑因為高溫加工時間過長，藥物的發散作用大部分喪失了，所以療效最差。
銀翹散還有一種劑型，是把銀翹散搗成粗末，裝在綿紙袋裡，製成袋泡劑，用開水沖服，這種劑型的療效最好。
為什麼呢？因為這種劑型基上相當於“煮散”，與吳鞠通用藥的原意是一樣的。
前面已經講過，辛涼輕解法不是發汗法，因此，銀翹散也不是發汗的方劑。
因為辛涼之劑是以涼性為主，它與辛溫解表劑以溫性為主不同，所以它不發汗。
就如同在一般情況下，人喝熱水可以出汗，而喝涼水不會出汗一樣，而葉天士卻提出了“在衛汗之可也”的治法，這又怎麼解釋呢？應該說，葉天士所說的“汗之”的“汗”字是使動詞，“之”字是代詞·“汗之”就是使人出汗。
不用發汗法怎麼使人出汗呢？這就應該從出汗的機制來進行分析。
《黃帝內經》中說：“陽加於陰謂之汗。”陽，是指屬陽的因素，包括人體的陽氣、自然界的陽氣、屬陽的飲食物、屬陽的邪氣以及屬陽性的藥物等。
陰，指人體的津液。
也就是說，屬陽的因素作用於人體，蒸發體內的津液，使津液從毛孔外滲而出，就是汗。
在生理狀態下，如果人體劇烈運動，或者喝熱水等，就會導致陽氣亢盛，蒸發津液外滲而使人出汗，這種汗是生理性的汗出。
在病理狀態下，如果人體內有熱邪，或是實熱，或是虛熱，都屬陽邪，也可以逼迫津液外滲而出汗，這種汗屬病理性汗出。
在病變過程中，比如寒邪侵襲人體，往往因為寒邪束表而導致表閉無汗，在這種情況下，用辛溫解表的方劑發汗散寒，就可以收到邪從汗出，汗出病解的效果。
辛溫的藥物屬陽，它是通過藥物的陽熱作用發散寒邪，通達陽氣，鼓動津液外滲而出汗，這種汗屬藥理作用的汗出。
服用銀翹散之後也可以汗出，這種汗是不是藥理性的汗出呢？可以說，不是。
為什麼這樣說呢？因為外感風熱邪氣的病人由於風熱邪氣的鼓動，往往有少量的汗出，但是因為風熱襲表而導致表鬱，雖然有汗但汗出不暢，而且有汗而熱不解，這種汗屬病理性的汗出。
服用銀翹散之後，祛除了在表的邪氣，表鬱自然就解除了，體表的氣機通暢了，陽氣與津液就能正常地向全身敷布，津液敷佈於表，就可以有少量的汗出。
這種情況屬於病解以後的汗出，可以說是通過銀翹散辛涼輕解的藥理作用，使邪氣解除而正常生理功能恢復之後的汗出，是不發汗而得汗。
辛溫解表劑與辛涼輕解劑的區別就在於：辛溫解表劑是通過發汗而散除寒邪，必然先汗出而後病解，臨床表現是先出汗而後熱退，熱退之後而汗自止，所以稱之為汗出病解。
辛涼輕解劑是通過疏風透熱而散除風熱邪氣，在病解之前就有病理性的汗出，而服藥後病解熱退，仍然有汗，這就說明熱退之後所出的汗，不是藥物的發汗作用，而是生理功能恢復的正常汗出，所以稱之為病解汗出。
簡要地說，辛溫解表劑與辛涼輕解劑，臨床作用的區別就在於汗出病解與病解汗出的不同，還應該說明的是，服用銀翹散病解之後，是不是就一定有汗出呢？不一定。
也可能有汗出，也可能無汗出，無汗出病也能解。
這就是說，服用銀翹散之後，出汗與不出汗，不是病解的主要標誌，而熱退才是病解的標誌。
由此可以證明銀翹散不是發汗的方劑，而是通過疏風透熱以使人體機能恢復正常的方劑。
銀翹散應該說是《溫病條辨》中的第一方，它以良好的臨床療效而成為辛涼解表法的代表方劑，並被後世廣泛應用。
這個方劑之所以被重視，是因為它的組方用藥嚴格遵循了中醫學的方藥理論並有所發揚。
關於本方的組方原則，吳鞠通在銀翹散方論中指出："本方謹遵《內經》風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦"之訓，又宗喻嘉言芳香逐穢之說。
"可見本方是遵循《內經》的法則，用辛涼、苦甘的藥物疏散風熱，用鹹寒、甘苦的藥物清熱保津。
喻嘉言在《尚論篇·詳論溫疫以破大惑》中論述溫疫的治法說："末病前先飲芳香正氣藥，此為上也。
邪既入，急以逐穢為第一義。
上焦如霧，升而逐之，兼以解毒……"吳鞠通義採納了喻嘉言芳香逐穢解毒，以及病在上焦用"升而逐之"的說法，用輕揚的藥物，上行逐邪。
方中的銀花、薄荷、芥穗都是芳香輕揚的藥物，確實符合喻嘉言的芳香逐穢之說。
方中藥物的性味，辛、苦、甘味與涼性都符合《內經》的原則，但是卻沒有鹹寒藥。
這是為什麼呢？我經過分析，認為吳鞠通在制定銀翹散這個方劑的時候，原來是使用了鹹寒的元參，在後來修訂的過程中又去掉了元參，而改為鮮葦根，所以方中就沒有鹹寒的藥了。
這樣說的根據是什麼？根據是《溫病條辨》成書於公元1798年，刊行於1813年，從成書到刊行經過了15年的時間，在這段時間裡，吳鞠通對書稿反覆修訂是在所難免的。
在現行的《溫樹條辨》中，銀翹散方出自該書“上焦篇”第4條，方中確實沒有元參。
但是，在“上焦篇”第16條中，治療溫病發疹有“銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍緣參方”的方劑組成是：“即於銀翹散內去豆豉，加：細生地四錢(12g)、大青葉三錢（9g）、丹皮三錢(9g)、元參加至一兩(30g)"。
方劑名稱中有"倍元參"之說，用量是“加至一兩”，可見銀翹散原方中不僅使用了元參，而且用量是五錢，所以加減方裡有"倍"字與"加至一兩"之說。
因為風熱邪氣侵襲肺衛的證候是表證，傷津並不嚴重，而且元參屬滋陰藥品，表證無須用它，所以吳鞠通把元參改為甘寒輕靈的鮮葦根。
這種改法更符合臨床需要，但是吳鞠通在加減方裡卻未加修改，所以就遺留了"倍元參"的說法。
還需要附帶說明一點，《溫病條辨》中的元
參，正規名稱應該是玄參。
玄，就是黑色，因為玄參是黑色的，所以正名為玄參，別名黑參。
因為清代的康熙皇帝名玄燁，清代的人要避聖諱，所以清代的醫學書籍中把玄參改成了元參。
因為銀翹散是辛涼解表的代表方劑，在溫病治療學中佔有非常重要的地位，所以我在這裡講得比較詳細，而且加入了自己M看法和臨床體會，這個方劑疏風透熱作用很好，而且非常平和，所以吳鞠通稱它為“辛涼平劑”。
這裡所說的"平"，與葉天士所說的"辛涼輕劑…W"輕"字並不矛盾。
輕，是指藥物的質地輕。
平，是指方劑的作用平和。
從方劑的組成來看·它仍然屬於“辛涼輕劑"的範疇，這一點要全面理解，不要造成誤解。
溫病學 第 24 講 筆記
1.2 肺失宣降
【臨床表現】
但咳，身熱不甚，口微渴，舌苔薄白，脈浮。
【證候分析】
從臨床表現來看，但咳，身熱不甚，口微渴，是以咳的症狀最為突出，而發熱與口渴都不明顯。
就是說，主症是咳，而且只咳不嗽，沒有痰，這些症狀都說明邪淺病輕。
由於風熱襲表，導致肺的宣發肅降功能失常，所以主要表現為肺氣上逆，咳聲不止。
因為邪氣不重，所以發熱、口渴症狀都不嚴重，舌象、脈象也沒有太大的變化。
【治法】
辛涼輕解，宣肺止咳。
【方藥】
桑菊飲（《溫病條辨》）
杏仁二錢(6g) 連翹一錢五分(4.5g) 薄荷八分(2.4g) 桑葉二錢五分(7.5g) 菊花一錢(3g) 苦梗二錢(6g) 甘草八分(2.4g) 葦根二錢(6g)
水二杯，煮取一杯為二服。
【方解】
方劑以桑菊命名，君藥當然是桑葉、菊花。
臣藥是否仁、桔梗。
桑葉與菊花質地都很輕，都是涼藥，輕涼宣透，清透風熱邪氣而宣肺，肺氣宣通了，咳自然就止。
桔梗上行而開肺氣，杏仁苦平而降肺氣，一宣一降，調整肺氣，使它恢復正常的宣降功能。
肺氣的宣通必須以表邪的解除為前提，所以方中以桑葉、菊花為君，桔梗、杏仁為臣。
配伍薄荷疏透風熱，甘草調和諸藥，葦根保津液，共同組成了辛涼輕解，宣肺止咳的方劑。
銀翹散與桑菊飲這兩個方劑都屬於辛涼輕解的方劑，它們的區別在哪裡？銀翹散是通過疏風透熱而解除表邪，所以它的主要作用是清解表熱，退熱的效果好。
桑菊飲的主要作用是宣肺，通過宣肺而止咳，止咳的效果好。
在臨床上以發熱，微惡風寒為主症者，選用銀翹散；以咳為主症者，選用桑菊飲。
吳鞠通把銀翹散稱為"辛涼平劑"，把桑菊飲稱為"辛涼輕劑"。
《溫病條辨》的第一方是“辛涼平劑銀翹散”，第二方是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三方就是“辛涼重劑白虎湯”。
這三個方劑都屬於辛涼之劑，都作用於肺系。
不過，銀翹散、桑菊飲作用於肺的衛分，而白虎湯作用於肺的氣分。
因為這三個方劑中的藥物作用有輕重之分，所以吳鞠通有"輕劑"、"平劑"、"重劑"之說。
實際上，銀翹散與桑菊飲中的藥物質地大多屬於輕揚升浮之品，所以這兩方都屬葉天士所說的"辛涼輕劑"的範疇。
2 熱入氣分
風溫病衛分的表證不解，繼續發展，往往就傳入氣分。
氣分證的範圍相當廣泛，可以涉及多個臟腑，但是它們具有共同的特點。
如果邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，就導致臟腑功能亢奮而出現以高熱為特點的氣分實熱證；如果在正邪相爭過程中正氣衰敗，臟腑功能低下，就出現虛脫甚至亡陽的氣分虛證。
總起來看，臨床中以氣分實熱證居多。
2.1 熱邪壅肺
【臨床表現】
身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數。
【證候分析】
身熱而不惡寒，說明熱邪己不在表而是入裡。
因為有咳喘的症狀，就可以定位在肺，標誌熱邪由肺系的淺層進入了肺臟。
因為邪氣入肺，全身的正氣就大量調動到肺部來抗邪，正邪相爭非常激烈，所以體溫就升高，可以高達39oC、40oC，這種發熱是高熱。
由於裡熱盛，鼓動體內的津液外滲，就有汗出。
肺是清虛之臟，它只能容納清氣，不能容納邪氣，大量的熱邪壅滯在肺，就導致肺的宣發、肅降功能障礙，肺氣被逼而上逆，就出現咳，甚至喘息氣促。
氣粗、氣促、喘這三個名詞，都是形容呼吸功能失常，但是它們之間又有所區別。
- 氣粗，是指呼吸氣粗，氣流量大，有呼哧呼哧的聲音，一般見於實證。
- 氣促，是指呼吸頻率加快，呼吸急促，因為一呼一吸稱為一息，所以氣促也稱為息促，它既可以見於實證，也可見於虛證。
見於實證者，多伴見氣粗；見於虛證者。
多伴見氣息微弱，呼吸表淺。
- 喘，是指呼吸時伴見張口、抬肩，表現為張口呼吸，肩膀搖動，說明鼻子呼吸不夠用了，要張口呼吸，還要擴胸運動，由擴胸而引起肩膀搖動，甚至於腹式呼吸也加重，腹壁也跟著上下運動，稱為挺胸擷肚。
溫病過程中高熱與咳喘息促並見，就意味著肺熱維盛，宣降失常。
由於肺熱壅盛，氣機不暢，氣血壅滯不通，所以出現胸悶、胸痛的胸膜刺激征。
肺熱盛迫使血液運行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌紅。
裡熱盛，熏烤舌苔，損傷津液，所以舌苔色黃而且乾燥。
熱邪鼓動血液，運行加速，所以脈數。
【治法】
清熱宣肺，止咳平喘。
【方藥】
麻黃杏仁甘草石膏湯（《傷寒論》）
麻黃四兩(9g)(去節) 杏仁五十個(9g)(去皮尖) 甘草二兩(6g)(炙) 石膏半斤(18g)(碎，棉裹)
上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓。
溫服一升。
【方解】
麻黃大辛大溫，它有三個方面的作用：一是發汗解表；一是宣肺平喘；一是利尿消腫。
這三種作用的發揮，與藥物的配伍有密切關係。
如果需要發汗解表，常用麻黃配桂枝，解表力非常強。
在外感寒邪，皮膚、肌肉收引閉塞的情況下，麻黃可以作用於皮膚，使毛孔張開，腠理開通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉鬆解。
麻黃開腠理，桂枝解肌，它們共同使用，使肌肉、皮膚都得到鬆懈，汗才能出來，如果不用桂枝，麻黃的發汗力量就沒有那麼大了。
如果需要宣肺平喘，常用麻黃配杏仁，如果是肺熱咳喘，用麻黃配石膏效果最好。
如果需要利水消腫，則常用麻黃配白朮、生薑等藥。
在這裡強調麻黃的三種作用，主要是提示大家，不要狹隘地把麻黃理解為發汗作用很強的藥物而不敢使用，其實麻黃不配桂枝，發汗作用並不太強。
如果能配伍得當，它平喘、利水的作用都很好。
在麻杏甘石湯中，石膏辛寒，清透肺熱；麻黃辛溫，宣肺平喘。
它們配合起來就不在於發汗了，而是清熱宣肺，止咳平喘。
這個方劑的作用是清肺熱，宣肺氣，屬於辛寒清氣法。
在《傷寒論》中，麻黃與石膏的用量是1：2。
張仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黃減二升，去上沫。”先煮麻黃的原因，一方面是為了“去上沫”，防止出現心煩的副作用；另一方面是煎煮時間長，可以減低麻黃的辛溫燥烈之性。
因為石膏是礦物藥，藥的作用不易煎出，而麻黃、杏仁、炙甘草都是溫性藥，所以麻杏甘石湯這個方劑基本屬於平性。
在臨床中，如果熱勢很重，可以加重石膏的用量，一般來說，用到30g才能達到清熱宣肺平喘的目的。
石膏是辛寒藥，既能清熱，又能解肌，使熱邪從肌肉外透。
它與苦寒燥烈的黃連、黃芩不同，它清熱而不燥，不傷津液，還有泄熱保津的作用，所以在溫熱病氣分證中使用最多。
治療熱邪攆肺的證候，石膏配伍麻黃，清肺熱宣肺氣，開泄腠理，使熱邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平復。
方中的杏仁降肺氣，止咳平喘。
甘草調和諸藥。
因為方中的麻黃大辛大溫，石膏辛甘大寒，一熱一寒，用甘草來調和，使它們更好地協同發揮作用，同時甘草還有扶助正氣、防止正氣損傷的功效。
麻杏甘石湯屬辛涼之劑，但是它與銀翹散、桑菊飲不同。
它的辛寒之性更強，作用不在於解表，而在於清宣肺臟之熱以平喘。
臨床使用麻杏甘石湯時，如果病人肺熱咳喘而痰多的，要加清化熱痰藥，如浙貝母、瓜蔞、竹瀝、車前子、葶藶子等。
病人大便不乾者，用瓜蔞皮寬胸化痰，大便乾者，瓜蔞皮與瓜蔞仁同用，稱為全瓜蔞，既寬胸理氣化痰又潤暢通便。
瓜蔞與竹瀝都要用大劑量，一般用30g。
肺熱很重，熱邪損傷肺絡，出現咳痰帶血者，可以加涼血止血藥，如白茅根、藕節、仙鶴草等。
如果入裡瘀阻，使血肉腐敗成膿而出現咳吐腥臭膿血痰者，可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、蘆根、桔梗等。
生頑仁、桔梗都有很好的排膿作用，可以用到30g。
如果熱毒熾盛，高熱不退者，可以加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、魚腥草，以增強清熱解毒的作用。
魚腥草性味辛寒，清熱解毒作用好，可以用到30g，但是不耐久煎，要後下。
如果肺熱喘息很重，甚至鼻翼煽動者，可以加黃芩、地龍。
地龍鹹寒，是很好的支氣管解痙藥，平喘作用強。
如果用黃芩清肺熱，但是要與蘆根同用以兼保津液。
如果痰特別多，還可以加車前子。
車前子是甘寒藥，大家都知道它利水，實際上車前子排痰的作用也很好。
如果喘得厲害，葶藶子也可以加，降肺氣。
葶藶苦寒，它可以降肺氣平喘，泄肺。
根據臨床的具體情況，靈活加減。
但是麻杏甘石湯這個主方，麻黃、石膏這兩味藥，是必不可少。
用麻杏甘石湯治大葉性肺炎，和小兒肺炎，效果都很好的。
2.2 肺胃熱熾
【臨床表現】
壯熱、惡熱、面赤、大汗出、渴喜冷飲、喘急鼻煽、舌紅苔黃燥、脈浮洪或滑數有力。
【證候分析】
這個證候在傷寒病中也可以出現，是太陽傷寒的表寒證化熱入裡而轉化成陽明裡實熱證，所以在《傷寒論》中稱之為陽明經熱證，是足陽明胃經熱盛的證候。
吳鞠通在《溫病條辨》中首先把這個證候列入“上焦篇”中，稱之為“太陰溫病”，而後在“中焦篇”中又列入了這個證候，稱之為“陽明溫病”。
這個證候到底是“太陰溫病”，還是“陽明溫病”呢？也就是說，病變部位到底是在肺，還是在胃呢？可以說。
病變部位既在肺，又在胃，是肺胃同病，所以稱為“肺胃熱熾”。
在《溫病條辨·上焦篇》中，第一個方劑是“辛涼平劑銀翹散”，第二個方劑是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三個方劑就是“辛涼重劑白虎湯”。
“上焦篇”第 7 條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”由此可見，吳鞠通是用白虎湯來清肺熱的。
“中焦篇”第 1 條說：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。
脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。”在這條裡，吳鞠通是通過脈象來區別手、足陽明的病變。
“面目俱赤……日晡益甚者”，是手、足陽明熱盛的共有症狀，所以統稱為“陽明溫病”。
但是陽明胃熱屬於無形熱盛，所以“脈浮洪”，應該用白虎湯清胃熱；手陽明大腸熱屬於有形熱結，所以“脈沉數有力，甚則脈體反小而實”，就應該用大承氣湯攻下熱結。
由這條可以看出，白虎湯是用來清胃熱的。
綜合這兩條所述，可以看出，白虎湯既能清肺熱，又能清胃熱，是肺胃同治的方劑。
吳鞠通在《溫病條辨》中把白虎湯的應用範圍由清胃熱擴展到肺、胃兩清，實際上是對《傷寒論》的一大發展。
在風溫病的發展過程中，風熱邪氣“首先犯肺”，出現衛分證，或導致衛外失司，治療用銀翹散；或導致肺失宣降，治療用桑菊飲。
進一步發展，就出衛分傳入氣分，導致熱邪壅肺，輕證用麻杏甘石湯治療，重證用白虎湯治療。
再深入發展，則有兩種趨勢，一是順傳於胃，在由肺傳胃的過程中，可以出現肺熱不解而胃熱又起的肺胃熱熾證，治療仍然用白虎湯；一是逆傳心包。
為什麼肺熱容易傳胃呢？這有四個方面的原因。
- 從體表的器官來講，肺開竅於鼻，胃開竅於口。
鼻與口在外面看是兩個器官，但都向裡都進入口腔，外感邪氣從鼻入、從口入，都是既可以入肺，又可以入胃，所以肺與胃往往同時發病，導致肺胃熱熾。
- 從體表的組織來講，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉緊密相連，不可分割。
熱邪從皮毛而入，必然內傳於肺，皮毛受邪也可以通過肌肉內傳於胃，引起肺胃熱熾。
- 從經脈循行來看，《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈，屬肺。”可見，手太陰肺經與胃的關係非常密切，肺有熱通過經脈傳於胃，胃有熱通過經脈傳於肺，都是勢所必然的。
- 從生理功能來講，肺主一身之氣，與氣的運行有關；肺朝百脈，與血液的運行有關。
肺通過宣發、肅降的形式推動氣血運行於週身，肺臟熱盛，也通過宣發、肅降的形式向週身散熱。
胃是水穀之海、十二經氣血之源，全身的氣血都由胃消化水榖精微而產生，全身經絡中的氣血都是來自於胃，胃腑熱盛，也通過氣血的運行散佈到週身。
總之，從生理上的聯繫來看，肺、胃熱盛都可以相互影響而敷布到全身，所以，在溫病的發展過程中，肺熱與胃熱往往互相傳遞，呈現肺胃同熱的證候。
肺胃熱熾證之所以呈壯熱之勢，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，這種病人的體溫一般都在39oC以上。
肺主宣發肅降，合皮毛；胃為十二經氣血之源，主肌肉。
肺胃熱熾，必然向體表的肌肉皮毛散發，所以這種熱勢是裡熱外蒸，稱為蒸騰之熱。
因為它裡熱雖盛，但還未形成有形的實邪，如燥屎之類，所以稱之為無形熱盛。
由於裡熱外蒸，就要求外環境的溫度低，才能更好地向外散熱，所以病人惡熱喜冷。
熱邪持續蒸發津液外滲，就導致大汗不止，就如同蒸饅頭一樣，熱氣向外蒸，就向外冒出大量的水氣。
大汗傷津，就導致口渴喜飲，這是人體需要補充津液的自然反應，中醫學稱之為引水自救。
這種病人喜冷飲而不是熱飲，是因為冷水可以降溫。
熱邪迫肺，肺氣上逆，就出現喘息氣急。
如果氣通過甚，就出現鼻翼煽動。
面赤與舌紅，是熱邪鼓動氣血上行，充斥於面部與舌面所致。
舌苔黃燥，是因為熱熾津傷。
脈浮，是因為熱邪內蒸。
氣血外湧使脈搏隨之而浮於表。
洪脈如鉤，是因為熱邪鼓動，氣血湧盛，就像颳大風吹得水起波浪一樣，波浪到高峰之後，由於地球引力的作用就打個旋兒而突然下落，使波峰下降而出現“鉤”。
波峰到來波形長，所以稱為“來盛”，波峰突然下落波形短，所以稱為“去衰”。
脈象如波濤洶湧，來盛去衰，是熱盛而氣血不衰，氣血湧越的結果。
總而言之，脈浮洪標誌著氣血湧越，向體表鼓動。
滑數脈也是實脈，也是氣血湧盛的標誌。
【治法】
辛寒清氣，泄熱保津。
【方藥】
白虎湯（引《溫病條辨》）
生石膏(研)一兩(30g) 知母五錢(15g) 生甘草三錢(gg) 白粳米一合(log）
水八杯，煮取三杯，分溫三服。
病退，減後服。
不知，再作服。
【方解】
肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，用辛寒清氣的藥物內清外透以解除熱邪。
為什麼用泄熱這個詞而不說清熱呢？因為泄熱比清熱範圍廣。
清熱，是指用寒藥以制熱，使熱勢解除，它只是有降溫作用而沒有透熱作用。
泄熱，則既包括內清，又包括外透，不僅從裡面降溫，而且有外透作用。
中醫學經常使用瀉、泄這兩個字，它們讀音雖然相同，但含義卻有區別。
瀉，是指液體很快地流，液體流動當然是向下。
泄，又寫作洩，是指液體或氣體向外排出。
液體與氣體排出不僅是向下，而且也向四周瀰散，可見泄字的含義比瀉字要廣泛得多。
所以說，用泄熱這個名詞，既包括清熱，又包括透熱，正符合白虎湯的特點。
方中石膏辛甘大寒，入肺經與胃經，清熱解肌，是方中的君藥，它既能從裡面清肺、胃的熱邪，又能透熱解肌，使熱邪從肌肉外解。
吳鞠通所說的“白虎本為達熱出表”。
就是指白虎湯中的君藥石膏，既能清肺、胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出。
因為白虎湯中以辛甘大寒的石膏為君藥，所以吳鞠通稱其方為“辛涼重劑”。
知母苦寒，它在苦寒藥中是特殊的一味。
說它特殊，是因為一般的苦寒藥都燥，知母不僅不燥，而且還能滋陰生津。
石膏、知母配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。
甘草與粳米有保胃氣的作用，是佐使藥。
石膏大寒，肺、胃熱熾，雖然應該用大寒的藥來泄熱，但是大熱的病用大寒藥難免對臟腑有所傷害。
比如說，用鑄鐵鍋燒水，把水燒乾了，鐵鍋燒紅了，馬上往鍋裡倒冷水，由於熱脹冷縮，鍋就炸裂了。
熱鐵鍋突然遇冷都會炸裂，又何況人的胃腑呢？為了防止高熱的胃腑不被大寒的藥物損傷，所以用甘草與粳米來保護胃氣，使石膏、知母清肺、胃之熱，而又不傷正氣。
粳米就是旱田裡生長出的稻米，因為它產量太低，現在很少有人種植了，一般就用水稻米代替。
白虎湯的方劑組成非常嚴謹，既能清氣泄熱，又能保胃氣、存津液，是臨床治療肺胃熱熾的常用方劑。
因為方中的石膏大寒，用之不當，副作用很大，所以吳鞠通在《溫病條辨，上焦篇》第9條分注中說："白虎彪悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵。
"踵，就是腳後跟，旋踵，就是指轉身，形容給病人餵藥後，還沒轉過身來，危險就表現出來了。
所以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第 9 條中就指出使用白虎湯的四禁，也就是有四種情況不可用。
他說：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉著，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。
常須識此，勿令誤也。”在這四句話裡，兩句是講脈象，兩句是講症狀。
應當怎樣理解呢？不要把它看成是講脈象與症狀。
實際上，這四句都是在講病機，是說脈象不相符、症狀不相符，就意味著病情不相符，是病機不同，所以就不能用白虎湯。
分析這段條文，要以脈象測證、以症狀測證來分析證候。
第一種情況是“脈浮弦而細者，不可與也”。
白虎湯證的脈象應該是浮洪，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，氣血湧盛。
所以脈浮洪有力，屬於實脈類。
脈浮弦而細者，雖然也是浮脈，但不是洪大，而是弦細。
脈細主陰傷，脈弦是由於陰液損傷了，陰液不能養筋，筋脈因失養而拘急，己有陰虛動風的趨勢。
在溫病中，脈弦細為什麼又浮呢？一種可能是陰傷不能斂陽，而致陽氣浮越，所以脈象有浮的趨勢；另一種可能是又外感表邪，所以脈浮。
無論是陰虛陽浮，還是陰虛又有外感表邪，都是以陰虛為本，所以都不能用白虎湯。
吳鞠通在這裡提出“脈浮弦而細”，你就要以脈來測證，這種脈象應該出現低熱，顴紅，甚至有手指蠕動，瘈瘲，舌紅絳少苔等症狀，它當然不是白虎湯證。
第二種情況是“脈沉者，不可與也”。
沉脈主病有兩種類型，一種是沉而有力；一種是沉而無力。
脈沉而有力者，以脈測證，往往伴見日晡潮熱，大便數日不下，腹滿痛拒按，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦燥。
這種證候雖然也是陽明病，但它病在手陽明大腸，是有形熱結之證。
治療必須用下法以釜底抽薪，用白虎湯無異於揚湯止沸，反而延誤時機而致陰液大傷，深入下焦，所以不能用白虎湯。
脈沉而無力者，是腎陽虛。
如果是氣虛，應該是弱脈而不是沉脈。
腎陽虛的病人還會誤用白虎湯嗎？這種情況是有的，我在臨床中就曾經遇到過。
這例病人經西醫診斷是急性粒細胞性白血病，到後期合併了敗血症。
他的臨床表現是身大熱，口大渴，大汗出，面赤。
醫生確實就用了白虎湯，而且還與銀翹散、犀角地黃湯合用。
這種治療方案對不對呢？不對，是誤治。
為什麼會誤治呢？是因為誤診。
這例病人雖然有大熱、大渴、大汗、面赤，但都是假象。
白虎湯證的病人是高熱惡熱，而這例病人體溫高達40oC，的確是身大熱，但是不惡熱，卻怕吹風，要關窗，蓋厚被，正如《傷寒論》第 11 條所說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”所謂“熱在皮膚”，說明熱在淺表。
“寒在骨髓”，說明寒在裡，是內寒外熱。
內寒是腎陽虛所致，外熱是浮陽外越的表現。
因為腎主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指腎陽虛。
因陽虛而生寒，導致陰寒內盛。
陰盛於內，格陽於外，導致浮陽外越而出現內真寒外假熱的現象。
假熱也可以是高熱，所以張仲景稱之為“身大熱”。
但從中醫理論來講，它不是陽盛之熱，而是陰盛陽浮的虛熱，所以稱之為假熱。
病人口大渴，但不欲冷飲，而是喜少量的熱飲，說明他不是想喝水，而是喜熱，因為陽氣太虛，所以他喜熱飲以助陽散寒。
病人確實有大汗出，甚至順著頭髮梢向下滴汗，但卻是冷汗。
白虎湯證是蒸蒸汗出，是熱汗。
這例病人出冷汗，這是因為陽氣大衰，不能固密腠理而致津液外泄，是陽不斂陰的表現。
這例病人還有面赤，但卻是浮紅嬌嫩，在晄白的面部有一抹淡淡的紅色浮在顴部的皮膚表面，這是浮陽上越的表現，是戴陽證。
我認為這例病人是真寒假熱證，是裡面陽氣太虛而陰寒太盛，陽氣被陰寒給逼到體表，而出現的假熱。
這種證候應該溫補陽氣，所以處方用六君子湯補氣，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒，引火歸原，這就是中醫治療學中“熱因熱用”理論的臨床運用。
為了防止內寒格拒熱藥而引起嘔吐，採用熱藥冷服的方法，以起反佐作用。
病人下午3點鐘服藥，到晚上體溫就從40oC降到37oC多一點，第二天早上就降到36oC。
這例病人雖然通過“熱因熱用”治療的方法收到了暫時的效果，但是最後還是因為過於危重而死亡了。
舉這個病人為例，是說明雖然有白虎湯證的疑似症狀，但要以脈測證，分析病機，切不可盲目地濫用。
內真寒外假熱的病機，可以用北方農村燒炕的道理作比喻。
北方農村冬季睡火炕是為了取暖驅寒，需要每天燒火。
夏季氣溫高，就不能每天燒火了。
但是炕是用土坯搭起來的，夏季潮濕，長期不燒火，土坯就容易受潮而坍塌，所以隔幾天就要給它燒火以驅潮氣。
冬季每天燒炕，爐火很容易燃燒，熱氣很快就進人炕洞，炕很快就熱了。
而夏季隔幾天燒一次，爐火就很不容易燃燒，起初是只向外冒煙，不起火，這是因為炕洞內的陰霾潮濕之氣太重，而致爐火被逼於外，也可以說是“陰盛於內，格陽於外”。
過一段時間，爐火越燒熱量越大，把炕洞裡的潮濕之氣驅逐出去了，炕就熱了，這就如同用溫熱藥助陽散寒而引火歸原。
第三種情況是“不渴者，不可與也"。
不渴的病人為什麼容易誤用白虎湯呢？比如說濕熱病的病人，在濕熱並重或熱重於濕的情況下，也可以出現高熱，體溫可以達到39oC以上。
由於濕熱鬱蒸，也可以有汗出，但是病人口不渴，或渴喜熱飲，舌苔黃膩而不是黃燥，脈濡數而不是浮洪。
這種情況，就不能用白虎湯，而應當用清熱祛濕法治療。
這裡是以口渴的症狀論病機，因為病機不同，所以治法不同。
第四種情況是“汗不出者，不可與也”。
《溫病條辨·上焦篇》第22條說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。”第24條說：“手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。”吳鞠通在本條分注中說：“證如上條，指形似傷寒，右脈洪大，左脈反小，面赤，口渴而言。”這就是說，新加香薷飲證與白虎湯證有相似之處，但不同點在於“汗不出”。
這句話實際上也是以“汗不出”的症狀來論病機，新加香薷飲證是夏季外感寒邪，內蘊暑濕的證候，它雖然與白虎湯證有相似症狀，但是因為有寒邪束表，所以沒有汗出，這個證候就不能用白虎湯，而應該用新加香薷飲疏表散寒，滌暑化濕。
吳鞠通所強調的白虎四禁，對臨床確實有指導意義，應當引起重視。
前面講了熱邪壅肺的證候用麻杏甘石湯，這裡講肺胃熱熾用白虎湯，這兩個證候都有肺的氣分熱盛，兩個方劑都有清肺熱的作用，怎麼鑒別？這兩個方劑中雖然都有石膏，但是在麻杏甘石湯中是用石膏配伍麻黃；白虎湯中是用石膏配伍知母。
熱邪壅肺證是上焦氣分證的初起階段，熱邪壅滯在上焦肺，還沒有深入到中焦胃，所以用麻杏甘石湯，以石膏配伍麻黃清熱宣肺，重點在於宣肺而不涉及清泄胃熱。
肺胃熱熾證是熱邪已由上焦肺傳入中焦胃，熱勢更重，是氣分證的極期，所以用白虎湯，以石膏配伍知母，辛寒清氣，泄熱保津，肺與胃同治。
2.3 肺胃熱熾，津氣兩傷
【臨床表現】
壯熱，大汗出，渴喜冷飲，微喘鼻煽，倦怠乏力，背微惡寒，舌紅苔黃燥，脈洪大而芤。
【證候分析】
壯熱，大汗出，渴喜冷飲，舌苔黃燥是肺胃熱熾的臨床表現。
由於持續高熱大汗出，而使津液與陽氣外泄，必然導致津氣兩傷。
倦怠乏力，背微惡寒，是陽氣不足的表現。
氣虛而推動功能低下，所以倦怠乏力。
陽氣傷則溫煦功能低下，所以惡寒。
因為督脈行於背部，總督人體一身之陽，所以惡寒先見於背部。
本證屬實中夾虛證，是因熱邪消耗而導致津氣兩傷，從正邪兩方面的關係來講，還是以邪氣盛為主，所以仍然呈高熱狀態，而惡寒僅見於背部，既不同於表證的發熱惡寒，又不同於陽虛證的全身寒冷。
本證的大汗出，與單純的肺胃熱熾也有所不同，它既有高熱迫津外泄的原因，也有氣虛不能斂津的原因。
微喘鼻煽與喘急鼻煽不同，喘急是熱邪迫肺所致，微喘則是肺氣不足，少氣不足以息的徵兆。
從脈象來看，洪大而扎是指輕取洪大，但按之豁然而空。
脈管空虛是因為津液大傷不能充脈所致，輕取洪大是因為津液不能斂氣而致脈管中的陽氣浮越，支撐脈管，使它仍然維持洪大狀態。
由於脈中津傷氣浮，所以按脈如按蔥管，稍用力就空癟了。
如果再繼續發展，津氣耗傷更重以至陽氣失去支撐能力，脈搏就微細欲絕了。
【治法】
清氣泄熱，補氣生津
【方藥】
白虎加人參湯（引《溫病條辨》）即前方內加人參3錢。
【方解】
肺胃熱熾，津氣兩傷證屬實中夾虛證。
因為熱邪仍盛，熱不退則津氣不能復，所以治療仍以白虎湯為主方，辛寒清氣，泄熱保津。
因其津氣已傷。
所以加人參補氣生津，就是吳鞠通所說的“白虎退邪陽，人參固正陽”。
2.4 虛脫亡陽
【臨床表現】
身熱驟退，大汗不止，喘息氣微，精神萎靡，甚或冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，舌淡白，脈微細欲絕，或散大。
【證候分析】
本證是白虎加人參湯證的進一步發展，是由於高熱大汗傷津
耗氣禾得到及時控制，最終導致虛脫，甚至亡陽。
虛脫，是指津氣欲脫。
因為
正氣大衰，無力抗邪，所以身熱驟降。
溫熱病治療得法，身熱逐漸下降而神清
脈靜，是向愈的表現。
但是大汗不止而身熱驟降，體溫在短時間內突然由
40oC降到36oC，甚至更低，則標誌正氣衰敗欲脫，無力抗邪。
由於氣虛不能固表，所以汗出不止，這種汗雖然還不至於是冷汗，但也不同於白虎湯證的高熱大汗蒸蒸而出，而是身冷汗出。
喘息而呼吸微弱，說明不是熱邪逼迫肺氣上逆的實喘，而是肺氣欲絕，呼吸功能低下的虛喘。
精神萎靡，是氣虛功能低下的表現。
這些症狀都標誌著津氣大虧，正氣不支而將要脫離人體，所以稱為虛脫證。
如果虛脫沒能得到有效控制，再進一步發展，就要出現陽氣大衰的亡陽證。
亡陽的“亡”字，是逃亡、丟失的意思，不能理解為死亡。
陽氣大量外耗而不能內守，不能收斂津液，就出現大汗淋漓，由於陽氣極虛，所以汗液冰冷。
陽氣虛衰不能達於四末，所以四肢厥冷，而且隨著病情的加重，四肢厥冷也呈向心性加重。
陽氣大衰無力鼓動血行，血液不能上榮於面部與舌，所以面色蒼白、舌色淡白。
津虧不能充盈脈管，陽氣虛鼓動無力，所以脈微細欲絕。
如果陽氣亡失，不能收斂津氣，還可以出現散若揚花，飄忽不定，按之無根的散大脈。
虛脫與亡陽是兩個證候，但二者聯繫密切。
一般來說，虛脫得不到控制，必將導致亡陽，二者的區別就在於有沒有冷汗與四肢厥冷。
【治法】
補氣固脫，回陽救逆。
【方藥】
生脈散、參附湯。
生脈散(《溫病條辨》）
人參三錢(9g) 麥冬(不去心)二錢(6g) 五味子一錢(3g)
水三杯，煮取八分二杯，分二次服，渣再煎服。
脈不斂，再作服，以脈斂為度。
參附湯（《婦人大全良方》）
人參一兩(30g) 附子五錢(15g)
人參另燉，熟附子水煎，取汁合服。
【方解】
生脈散是補氣生津，斂陰固脫的方劑。
因為證候是由津氣欲脫而致，所以用人參大補元氣以固脫，同時還有生津作用。
麥冬甘寒，五味子酸溫，二藥配伍，酸甘化陰以養陰生津。
五味子味酸，有斂汗之功，汗止則陽氣不外泄，所以稱之為守陰留陽。
本方三藥配伍，使陽氣得固則汗不外泄，陰液內守則陽不外脫，共同達到補氣生津，斂陰固脫的目的。
津氣恢復則脈象可以由洪大而芤或散大而恢復正常，因而以“生脈”作為方名。
參附湯是由《傷寒論》的四逆湯與生脈散兩方中各取一味君藥組成，是固脫回陽的代表方劑。
因為亡陽證是虛脫證的進一步發展，是由氣脫進而導致陽亡，所以回陽必先固脫。
方中用人參大補元氣而固脫，用附子大辛大熱以回陽救逆。
如果冷汗不止，四肢厥冷不復，需要加大附子的用量，可以用至一兩(30g)，但必須煎至1小時以上，以減其毒性。
近年來，在臨床使用參附湯時往往加入龍骨、牡蠣以增強潛陽斂汗固«的作用。
白虎湯、白虎加人參湯、生脈散這三個方劑都能治療大汗與喘，三者有什麼區別？白虎湯證、白虎加人參湯證、生脈散證是氣分證過程中，由邪氣盛而正氣不衰的氣分實證，向陽氣不足、功能衰退的氣分虛證，逐步發展的過程。
白虎湯證的大汗出是裡熱蒸騰迫津外滲，所以是蒸蒸熱汗。
喘，是因為肺胃熱熾，熱邪迫肺，肺氣上逆，所以喘急鼻煽。
白虎湯證是裡實熱證，所以治療要泄熱保津。
白虎加人參湯證是實中夾虛證，以肺胃熱熾為主，又有津、氣兩傷，它的汗出與喘，是由熱與虛兩方面造成的，所以治療既要泄熱，又要兼補氣生津。
生脈散證的汗出與喘是津、氣欲脫的表現，汗多但不熱，喘息而無力，所以治療要補氣生津，斂陰固脫。
這三個證候，病機不同，所以組方用藥也不一樣，在臨床中一定要注意鑒別。
可以說，白虎湯純屬清氣法，白虎加人參湯是清氣法與補法相結合，生脈散則純屬補法。
溫病學 第 25 講 筆記
上次講了熱入氣分的兩個證候，熱邪壅肺及痰熱結胸。
下面接著講第三個類型：
2.6 痰熱阻肺，腸腑熱結
它是肺與大腸同病。
腑是指大腸，大腸裡有燥屎熱結。
【臨床表現】
潮熱，便秘，痰涎壅滯，喘促不寧，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。
【證候分析】
這個證候是肺與大腸這一對相表裡的臟腑同病。
它的發生往往是由於肺熱壅盛，煎熬津液，把津液凝聚成痰，使痰熱壅滯在肺，阻塞氣機，而導致肺失宣降。
肺與大腸相表裡，肺氣不降，大腸腑氣也就不能通降，腑氣不通，大便就秘結不下，由於燥熱消耗腸液，大腸的津液不足，進而就形成了燥屎。
上焦的肺中有痰熱阻滯，中焦的大腸中有燥屎內結，熱痰與燥結都阻滯氣機而使氣機不通，熱痰與燥結就沒有出路，從而就形成了惡性循環。
潮熱，是指日晡潮熱，這是陽明燥結的特點。
痰涎壅滯，呼吸時喉間有痰鳴聲，說明肺中有痰。
由於痰阻氣機，肺失宣降，就上逆而致喘促不寧，呼吸急促。
因為肺有熱痰，所以見黃膩苔或黃滑膩，而不是像單純腸燥熱結證所見的黃燥苔。
右手的寸脈候肺與大腸的病變，本證病在肺與大腸，而且是實熱證，所以右手寸脈實大有力。
【治法】
化痰宣肺，通腑泄熱
【方藥】
宣白承氣湯（《溫病條辨》）
生石膏五錢(15g) 生大黃三錢(9g) 杏仁粉二錢(6g) 瓜蔞皮一錢五分(4.5g)
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。
【方解】
方劑名稱之所以稱為“宣白承氣湯”，是因為肺在五行中與白色相應，宣白，就是指化痰宣肺。
承氣，就是指通過通腑泄熱，以使津氣相承。
這個方劑的藥物不多，但是它組成很嚴密，是從《傷寒論》的攻下法發展來的。
《傷寒論》中只有三承氣湯，這裡演化出的宣白承氣湯是《傷寒論》中所沒有的方劑，但是它也有承氣湯的作用，所以仍然沿用了"承氣湯"的方名。
吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第 17 條分注中，分析宣白承氣湯的功用說：“以杏仁、石膏宣肺氣之痺，以大黃逐胃腸之結，此臟腑合治法也。”這就是說，因為有痰熱阻肺，以致肺氣閉塞不通，所以用杏仁降肺氣；石膏清透肺熱，兩味藥共同“宣肺氣之痺”。
用大黃攻逐胃腸之內的燥屎。
瓜蔞皮寬胸理氣，清化熱痰，原方中瓜蔞皮僅用一錢五分，量太輕，臨床使用可以用一兩(30g)，瓜蔞皮這味藥非常平和，對正氣沒有損傷，可以大量使用。
方中用的是瓜蔞皮，重在宣肺化痰，但是病人又有大便燥結，用全瓜蔞效果更好，皮與仁一起用，既能宣肺化痰，又能潤腸通便，幫助大黃通下。
方中的杏仁粉也有潤腸通便的作用。
宣白承氣湯這個方劑從表面上看，是用石膏、杏仁、瓜蔞三味藥清熱化痰宣肺，用一味大黃通下腑實。
實際上，杏仁、瓜蔞也有輔助大黃通下的作用，用藥雖少，但肺與大腸兩相兼顧，可以說是藥少而力專的方劑。
本證是上有痰熱阻肺，下有熱結腸腑，相表裡的臟腑同病。
單純化痰宣肺，則因腑實不能去而痰，熱也不能除，單純通下，則因肺氣不降而腑實也不能去，所以吳鞠通有“下之不通”之說。
用宣白承氣湯宣上與通下並施，宣肺氣就可以“提壺揭蓋”而使腑氣通，大便下；通下腑實則氣機暢而肺氣宣，痰熱除。
所以吳鞠通稱宣白承氣湯為“臟腑合治法”。
如果痰多難以排出，可以在方中加竹瀝30g，以增強清化熱痰的功效。
溫病學 第 26 講 筆記
上節課講到肺胃熱熾，它的臨床表現，下面接著講治療。
肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，使邪氣向外吗，治療用清熱法。
這是肯定的。
清法。
因為它高熱大汗又傷津液，所以要保津液。
不是以生津為主，是保津為主。
保護津液。
清熱就是保津。
因為津液損傷是熱造成的。
所以重在清熱，熱邪清了，津液就保了。
所以總的來說，叫清熱保津。
但是你用藥要掌握什麼原則？葛根芩連行嗎？葛根芩連是腸熱下利，它是熱邪向下走，而且它是苦寒藥。
這個病本來就是高熱傷津，再用苦燥傷陰，不是更加重了嗎？所以要用辛寒清氣法。
辛寒藥。
【治法】
辛寒清氣，泄熱保津。
吳鞠通說，“達熱出表”。
並不是指表證，是使裡邊的熱，向外達。
它自己本身就是向外蒸。
你再用藥把它透出去，因勢利導。
代表方劑白虎湯。
【方藥】
白虎湯（引《溫病條辨》）
生石膏(研)一兩(30g) 知母五錢(15g) 生甘草三錢(gg) 白粳米一合(log）
水八杯，煮取三杯，分溫三服。
病退，減後服。
不知，再作服。
【方解】
石膏為君藥。
吳鞠通說：“他說：“白虎本為達熱出表”，是辛涼重劑，就是指的石膏。
石膏是辛寒藥，它不苦，不燥，它能夠清肺、胃的熱。
石膏的歸經是歸肺和胃。
它不光是清胃，它也清肺。
肺胃熱熾的熱型特點是裡熱蒸騰，熱邪有自內向外發越的趨勢，所以治療就要因勢利導，用辛寒清氣的藥物內清外透以解除熱邪。
為什麼用泄熱這個詞而不說清熱呢？因為泄熱比清熱範圍廣。
清熱，是指用寒藥以制熱，使熱勢解除，它只是有降溫作用而沒有透熱作用。
泄熱，則既包括內清，又包括外透，不僅從裡面降溫，而且有外透作用。
中醫學經常使用瀉、泄這兩個字，它們讀音雖然相同，但含義卻有區別。
瀉，是指液體很快地流，液體流動當然是向下。
泄，又寫作洩，是指液體或氣體向外排出。
液體與氣體排出不僅是向下，而且也向四周瀰散，可見泄字的含義比瀉字要廣泛得多。
所以說，用泄熱這個名詞，既包括清熱，又包括透熱，正符合白虎湯的特點。
方中石膏辛甘大寒，入肺經與胃經，清熱解肌，是方中的君藥，它既能從裡面清肺、胃的熱邪，又能透熱解肌，使熱邪從肌肉外解。
吳鞠通所說的“白虎本為達熱出表”。
就是指白虎湯中的君藥石膏，既能清肺、胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出。
因為白虎湯中以辛甘大寒的石膏為君藥，所以吳鞠通稱其方為“辛涼重劑”。
知母苦寒，它在苦寒藥中是特殊的一味。
說它特殊，是因為一般的苦寒藥都燥，知母不僅不燥，而且還能滋陰生津。
石膏、知母配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。
甘草與粳米有保胃氣的作用，是佐使藥。
石膏大寒，肺、胃熱熾，雖然應該用大寒的藥來泄熱，但是大熱的病用大寒藥難免對臟腑有所傷害。
比如說，用鑄鐵鍋燒水，把水燒乾了，鐵鍋燒紅了，馬上往鍋裡倒冷水，由於熱脹冷縮，鍋就炸裂了。
熱鐵鍋突然遇冷都會炸裂，又何況人的胃腑呢？為了防止高熱的胃腑不被大寒的藥物損傷，所以用甘草與粳米來保護胃氣，使石膏、知母清肺、胃之熱，而又不傷正氣。
粳米就是旱田裡生長出的稻米，因為它產量太低，現在很少有人種植了，一般就用水稻米代替。
白虎湯的方劑組成非常嚴謹，既能清氣泄熱，又能保胃氣、存津液，是臨床治療肺胃熱熾的常用方劑。
因為方中的石膏大寒，用之不當，副作用很大，所以吳鞠通在《溫病條辨，上焦篇》第9條分注中說："白虎彪悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵。
"踵，就是腳後跟，旋踵，就是指轉身，形容給病人餵藥後，還沒轉過身來，危險就表現出來了。
所以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第 9 條中就指出使用白虎湯的四禁，也就是有四種情況不可用。
他說：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉著，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。
常須識此，勿令誤也。”在這四句話裡，兩句是講脈象，兩句是講症狀。
應當怎樣理解呢？不要把它看成是講脈象與症狀。
實際上，這四句都是在講病機，是說脈象不相符、症狀不相符，就意味著病情不相符，是病機不同，所以就不能用白虎湯。
分析這段條文，要以脈象測證、以症狀測證來分析證候。
第一種情況是“脈浮弦而細者，不可與也”。
白虎湯證的脈象應該是浮洪，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，氣血湧盛。
所以脈浮洪有力，屬於實脈類。
脈浮弦而細者，雖然也是浮脈，但不是洪大，而是弦細。
脈細主陰傷，脈弦是由於陰液損傷了，陰液不能養筋，筋脈因失養而拘急，己有陰虛動風的趨勢。
在溫病中，脈弦細為什麼又浮呢？一種可能是陰傷不能斂陽，而致陽氣浮越，所以脈象有浮的趨勢；另一種可能是又外感表邪，所以脈浮。
無論是陰虛陽浮，還是陰虛又有外感表邪，都是以陰虛為本，所以都不能用白虎湯。
吳鞠通在這裡提出“脈浮弦而細”，你就要以脈來測證，這種脈象應該出現低熱，顴紅，甚至有手指蠕動，瘈瘲，舌紅絳少苔等症狀，它當然不是白虎湯證。
第二種情況是“脈沉者，不可與也”。
沉脈主病有兩種類型，一種是沉而有力；一種是沉而無力。
脈沉而有力者，以脈測證，往往伴見日晡潮熱，大便數日不下，腹滿痛拒按，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦燥。
這種證候雖然也是陽明病，但它病在手陽明大腸，是有形熱結之證。
治療必須用下法以釜底抽薪，用白虎湯無異於揚湯止沸，反而延誤時機而致陰液大傷，深入下焦，所以不能用白虎湯。
脈沉而無力者，是腎陽虛。
如果是氣虛，應該是弱脈而不是沉脈。
腎陽虛的病人還會誤用白虎湯嗎？這種情況是有的，我在臨床中就曾經遇到過。
這例病人經西醫診斷是急性粒細胞性白血病，到後期合併了敗血症。
他的臨床表現是身大熱，口大渴，大汗出，面赤。
醫生確實就用了白虎湯，而且還與銀翹散、犀角地黃湯合用。
這種治療方案對不對呢？不對，是誤治。
為什麼會誤治呢？是因為誤診。
這例病人雖然有大熱、大渴、大汗、面赤，但都是假象。
白虎湯證的病人是高熱惡熱，而這例病人體溫高達40oC，的確是身大熱，但是不惡熱，卻怕吹風，要關窗，蓋厚被，正如《傷寒論》第 11 條所說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”所謂“熱在皮膚”，說明熱在淺表。
“寒在骨髓”，說明寒在裡，是內寒外熱。
內寒是腎陽虛所致，外熱是浮陽外越的表現。
因為腎主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指腎陽虛。
因陽虛而生寒，導致陰寒內盛。
陰盛於內，格陽於外，導致浮陽外越而出現內真寒外假熱的現象。
假熱也可以是高熱，所以張仲景稱之為“身大熱”。
但從中醫理論來講，它不是陽盛之熱，而是陰盛陽浮的虛熱，所以稱之為假熱。
病人口大渴，但不欲冷飲，而是喜少量的熱飲，說明他不是想喝水，而是喜熱，因為陽氣太虛，所以他喜熱飲以助陽散寒。
病人確實有大汗出，甚至順著頭髮梢向下滴汗，但卻是冷汗。
白虎湯證是蒸蒸汗出，是熱汗。
這例病人出冷汗，這是因為陽氣大衰，不能固密腠理而致津液外泄，是陽不斂陰的表現。
這例病人還有面赤，但卻是浮紅嬌嫩，在晄白的面部有一抹淡淡的紅色浮在顴部的皮膚表面，這是浮陽上越的表現，是戴陽證。
我認為這例病人是真寒假熱證，是裡面陽氣太虛而陰寒太盛，陽氣被陰寒給逼到體表，而出現的假熱。
這種證候應該溫補陽氣，所以處方用六君子湯補氣，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒，引火歸原，這就是中醫治療學中“熱因熱用”理論的臨床運用。
為了防止內寒格拒熱藥而引起嘔吐，採用熱藥冷服的方法，以起反佐作用。
病人下午3點鐘服藥，到晚上體溫就從40oC降到37oC多一點，第二天早上就降到36oC。
這例病人雖然通過“熱因熱用”治療的方法收到了暫時的效果，但是最後還是因為過於危重而死亡了。
舉這個病人為例，是說明雖然有白虎湯證的疑似症狀，但要以脈測證，分析病機，切不可盲目地濫用。
內真寒外假熱的病機，可以用北方農村燒炕的道理作比喻。
北方農村冬季睡火炕是為了取暖驅寒，需要每天燒火。
夏季氣溫高，就不能每天燒火了。
但是炕是用土坯搭起來的，夏季潮濕，長期不燒火，土坯就容易受潮而坍塌，所以隔幾天就要給它燒火以驅潮氣。
冬季每天燒炕，爐火很容易燃燒，熱氣很快就進人炕洞，炕很快就熱了。
而夏季隔幾天燒一次，爐火就很不容易燃燒，起初是只向外冒煙，不起火，這是因為炕洞內的陰霾潮濕之氣太重，而致爐火被逼於外，也可以說是“陰盛於內，格陽於外”。
過一段時間，爐火越燒熱量越大，把炕洞裡的潮濕之氣驅逐出去了，炕就熱了，這就如同用溫熱藥助陽散寒而引火歸原。
第三種情況是“不渴者，不可與也"。
不渴的病人為什麼容易誤用白虎湯呢？比如說濕熱病的病人，在濕熱並重或熱重於濕的情況下，也可以出現高熱，體溫可以達到39oC以上。
由於濕熱鬱蒸，也可以有汗出，但是病人口不渴，或渴喜熱飲，舌苔黃膩而不是黃燥，脈濡數而不是浮洪。
這種情況，就不能用白虎湯，而應當用清熱祛濕法治療。
這裡是以口渴的症狀論病機，因為病機不同，所以治法不同。
第四種情況是“汗不出者，不可與也”。
《溫病條辨·上焦篇》第22條說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。”第24條說：“手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。”吳鞠通在本條分注中說：“證如上條，指形似傷寒，右脈洪大，左脈反小，面赤，口渴而言。”這就是說，新加香薷飲證與白虎湯證有相似之處，但不同點在於“汗不出”。
這句話實際上也是以“汗不出”的症狀來論病機，新加香薷飲證是夏季外感寒邪，內蘊暑濕的證候，它雖然與白虎湯證有相似症狀，但是因為有寒邪束表，所以沒有汗出，這個證候就不能用白虎湯，而應該用新加香薷飲疏表散寒，滌暑化濕。
吳鞠通所強調的白虎四禁，對臨床確實有指導意義，應當引起重視。
前面講了熱邪壅肺的證候用麻杏甘石湯，這裡講肺胃熱熾用白虎湯，這兩個證候都有肺的氣分熱盛，兩個方劑都有清肺熱的作用，怎麼鑒別？這兩個方劑中雖然都有石膏，但是在麻杏甘石湯中是用石膏配伍麻黃；白虎湯中是用石膏配伍知母。
熱邪壅肺證是上焦氣分證的初起階段，熱邪壅滯在上焦肺，還沒有深入到中焦胃，所以用麻杏甘石湯，以石膏配伍麻黃清熱宣肺，重點在於宣肺而不涉及清泄胃熱。
肺胃熱熾證是熱邪已由上焦肺傳入中焦胃，熱勢更重，是氣分證的極期，所以用白虎湯，以石膏配伍知母，辛寒清氣，泄熱保津，肺與胃同治。
溫病學 第 27 講 筆記
上節課我們講了肺胃熱熾，白虎湯證。
這節課接著往下講。
如果肺胃熱熾不解，就是白虎證不解，熱邪大量地消耗津液，它就要導致腸燥，這個證候就是熱結陽明腑，導致陽明腑實，燥屎內結。
因為它有燥屎，所以它是有形熱結。
和白虎湯證不一樣。
白虎湯證熱再盛，但是它無形，是無形熱盛。
這是這兩個證候的區別。
【臨床表現】
日晡潮熱，時有譫語，大便秘結，或純利稀水，氣味惡臭，肛門灼熱。
腹部脹滿硬痛拒按。
舌苔黃燥，甚則灰燥、黑燥。
脈沉實有力。
這是由於在陽明氣分高熱大汗的過程中，消耗了津液，因胃熱而導致腸燥，大腸燥結，所以大便裡面的水分都消耗掉了。
就形成了燥屎，停留在腸道，而且停的時間很長。
它是熱越盛越燥，越燥熱邪越沒有出路。
最後就導致大便數日不下。
三、四天，五、六天，甚至於七、八天。
有時候用手能摸到。
腹中有燥屎五六枚嘛！因為燥屎阻滯了氣機，導致氣血不通，所以它脹滿疼痛，醫生用手去按診，病人拒按，疼痛拒按。
是實證，是氣血不通。
因為它熱在陽明，邪氣盛，正氣不衰，有抵抗能力。
所以正邪相爭激烈，可以出現高熱，而且到下午3∼5點，申時最高。
日晡潮熱。
這是陽明腑實的特點。
同時，燥屎和熱邪，燥屎是濁氣，和熱邪裹在一起，灼熱上擾心神，可以出現神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。
譫語入見鬼狀，說胡話。
還可以見手足濈然汗出，就是說，到這個階段還有沒有汗呢？它是陽明病，有汗。
越出汗，越傷津，大便越燥。
大便越燥，熱邪越沒有出路。
熱勢越高。
還有一種情況，下利純清水，其味惡臭。
這個純清水，別以為它是自來水，它就是形容就是水，沒有糞便。
純粹是水，沒有糞便。
但是呢，它氣味很臭。
跟糞便的味是一樣。
這個和前面腸熱下利要區別。
那個是稀便，這個是稀水，它裡面沒有糞便。
古人把它叫“熱結旁流”。
就是形容燥屎，狀如羊屎，糞球一塊一塊堵塞在腸道，熱結在腸道，但是它有高熱，腸子也出汗，也出水，這水從哪走呢？從旁邊下來了。
所以把它叫旁流。
這個說法我想不通。
為什麼？大家想想，是水難通過，還是氣難通過？在腸道裡面。
它腹滿痛拒按，腹脹得那麼厲害，說明它氣不通，上下的氣不通。
氣堵在這都過不來，水能下來嗎？我覺得下不來。
所以熱結旁流，就是形容燥熱結在這，水順著旁邊下來了。
我怎麼想也解釋不通。
我想，不應該這麼叫，應該是上結下流，不是旁流。
為什麼呢？這種情況應該說，燥屎結聚的部位高，接近於胃，在腸道的上段，這個就是糞團性腸梗阻，腸道梗阻了。
這個梗阻的部位高，是高位的梗阻，因為它部位高，下面腸道有很長一段，所以下面的水能流出來，出水，不是水從糞便旁邊流出來。
而是從糞團的下面流出來。
為什麼流水呢？這個和出汗的道理是一樣的。
津液向外蒸就出汗。
因為它不是在胃，而是在腸。
當然胃也有熱。
所以它有汗出。
但是它是腸道的熱。
所以腸道的熱也逼迫腸道的津液下滲，這樣就下利稀水。
而且這個水是非常熱的。
所以肛門也有灼熱感。
因為它是濁氣，腸道裡的濁氣濁水，所以它氣味臭，跟糞便的氣味是一樣的，並不是清水。
所說純清水，是和稀便比較。
它不夾雜糞便，是上面有梗阻，下面腸道有水液下流。
我是這麼理解。
但是呢，從實踐上沒有得到過證實。
80年或81年，我記不太清了，給研究生講課的時候，有一位同學提出來，他說“劉老師，你這個說法對，我遇見過，我們醫院收了一個腸梗阻的病人，高位梗阻，確實他有熱結旁流，手術一看，梗阻的部位非常高，你說熱結旁流，怎麼流下來？如果水能流下來，它就不至於腹脹得那麼厲害。
所以我想，他梗阻的部位在靠上。
通過手術，他們得到了證實。
這個是說法有依據。
總而言之，有這麼一種情況，就是說，除了燥屎內結，高熱以外，也有的病人他下利稀水，肛門灼熱，這古人已經觀察到了，它不是糞便，是水。
就叫做熱結旁流。
我想它應該是上結下流。
提供大家做參考。
再從方劑上來說，古來治熱結旁流，都不用大承氣，都用調胃承氣，為什麼？下面咱們講方劑再分析。
病人的舌苔，黃而乾燥，津液不足，黃厚乾燥是因為它有濁氣，有熱，消耗津液。
甚至於黃進一步發展，灰。
灰再打折就是黑。
黑燥苔。
說明裡熱很盛，邪無出路。
由於燥屎阻塞了氣機，氣血不通，脈搏跳不起來。
所以脈搏很沉，但是它有力。
沉而有力，說明它是個實證。
這時候邪氣很盛，正氣不衰。
所以治療要攻下泄熱。
【治法】
攻下熱結，通腑泄熱。
【方藥】
大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯。
（《溫病條辨》）
簡單地說，就是攻下熱結方劑。
大承氣湯
大黃六錢(18g) 芒硝三錢(9g) 厚朴三錢(9g) 枳實三錢(9g)
水八杯，先煮棋、樸，後納大黃、芒硝，煮取三杯，先服一杯，約二時許，得利，止後服。
不知，再服一杯。
再不知，再服。
小承氣湯
大黃五錢(15g) 厚朴二錢(6g) 枳實一錢(3g)
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止後服。
不知，再服。
調胃承氣湯
大黃三錢(9g) 芒硝五錢(15g) 生甘草二錢(6g)
【方解】
承氣湯都來源於《傷寒論》，在《溫病條辨》中也都有運用。
但是因為腸腑熱結證在傷寒病中，是由寒邪化熱入裡而成，在溫病是熱邪直接入裡而成，比傷寒病傷津更重，所以吳鞠通在方劑中把厚朴、枳實的用量都適當減少了，以防其燥烈傷津。
承氣，是指津氣相承。
在生理狀態下，人體的氣機通暢，陽氣推動津液運行於全身，環流不息，這就稱為津氣相承。
在熱結腸腑的病理狀態下，由於燥屎阻滯氣機，氣血不通，津液被耗，所以陽氣與津液不能正常環流，兩不相承。
用方中的藥物攻下燥屎，使氣機通暢，則津氣自然相承而恢復正常環流，所以方劑稱為承氣湯。
因為這三個方劑作用的大小及針對的部位不同，所以有大、小、調胃三個名稱。
三個方劑都可以用，依據具體情況。
在《溫病條辨》裡三個都使用了。
什麼情況用大承氣湯？痞、滿、燥、堅、實這五個特點都具備。
痞，是指心下，胃脘部，痞塞不通；滿，是指從腹部脹滿，它是從胃脘到腹部，整個的上腹部、中腹部都脹滿；而且大便燥結得很堅硬；實，是正氣又不衰。
病症最嚴重。
就用大承氣，峻下實熱法。
為什麼呢？因為大承氣它用的藥非常猛，大黃、芒硝、枳實、厚朴。
大黃大苦大寒，攻下腑實，蕩滌熱結，攻下力量非常強，也就是說，它能夠強烈地促進腸蠕動，燥屎一堵塞，腸子不蠕動了，甚至於逆蠕動，最後下面把上面套上了，出現腸套疊。
它可以攻下腑實，促進腸子向下蠕動。
芒硝鹹寒軟堅。
芒硝怎麼軟堅？實際上它是鹽類，鹽類進人腸道可以增加腸道的滲透壓，把腸道外面的水吸到腸道裡面來，增加腸道的水分，水多了，不就把大便泡軟了嗎，通過這種形式來軟堅。
大黃推動，芒硝吸水軟堅，大便不就容易下來了嗎？
還有一個條件，它氣滯得很嚴重，腸子再蠕動，也可能下不來，加上枳實、厚朴兩味行氣的藥，而且它們兩個的特點是降氣，使氣下行，增強推動力，促進腸子蠕動。
這個攻下的力量非常強，但是厚朴苦辛溫燥，在傷寒常用，在溫病裡面，一般都比較慎用。
因為它燥傷陰。
溫病傷陰重，所以一般情況下，不到萬不得已，不是脹滿的非常厲害，不用大承氣。
吳鞠通說：“通體皆厥，...，或幷脈亦厥”，到什麼程度？脈沉伏不出，脈亦厥。
脈厥了，摸不著了。
實際上不是摸不著，是因為脈太深了，伏脈。
就是說氣機閉塞得太嚴重了。
這個時候用大承氣，它通體皆厥，就是除了手腳涼，全身也涼。
並不是寒證，是因為氣機閉塞得太嚴重。
陽氣宣發不出來。
所以必須猛攻急下，用大承氣湯。
溫病下不厭早，只要有可下之徵就下，不像傷寒，傷寒下之嫌遲，因為溫病是熱邪，它傷津液非常重，所以“早用功下不為大害”，用早了也沒什麼大的損害。
但是用枳實、厚朴要慎重。
痞、滿、燥、堅、實，這五個特點都具備，用它。
什麼時候用小承氣湯？
的適應證是以痞、滿、實為主，燥、堅不嚴重。
病人感覺脘腹部痞滿，但是燥結的時間不長，大便還不很堅硬，腹部脹滿的症狀也比大承氣湯證輕，所以就去掉了軟堅的芒硝，只用大黃、枳實、厚朴三味藥，因此可以稱為行氣通下法。
小承氣湯中這三味藥，雖然與大承氣湯相同，但是劑量都減少了，這就說明，小承氣湯證的所有症狀都比大承氣湯證輕，所以方名有大、小之別。
調胃承氣湯的方名，不以大、小而論，而是稱為“調胃”，就說明它的作用重點是在胃而不是大腸，通過清胃熱，瀉腸燥而保津液。
因為證候以胃中燥熱為主，所以方中不用燥烈的厚朴、枳實。
方中用大黃、芒硝泄熱軟堅攻下，用甘草甘緩調中。
從調胃承氣湯的藥物組成可以看出，它不用行氣藥，所以適應證是燥、堅、實而無痞滿。
調胃承氣湯最適用於熱結旁流證，這是因為燥屎堵塞在大腸的上段，梗阻的部位高，接近於胃。
用甘草的甘緩之性，使大黃、芒硝緩慢吸收，使它們的作用緩慢下行，在胃裡停留的時間延長，逐漸地向下滲透。
從而起到軟堅散結，攻下泄熱的作用。
如果用厚朴，枳實降氣，藥物的作用很快就進人腸道，在胃與大腸上段停留的時間短，因而不僅不能攻下高部位的燥屎，反而容易耗傷津液。
加入甘草，緩解了大黃、芒硝的急趨下行之性，使藥物逐漸地向下滲透，把燥屎浸泡變軟，進而推動它排出來，所以稱為緩下實熱法。
吳鞠通對此有非常精闢的分析，他在《溫病條辨·中焦篇》第7條說：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”他在本條的分注中又說：“熱結旁流，非氣之不通，不用枳、朴，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結。
不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。
吳又可用大承氣湯者非是。”
2.5 腸腑熱結
【臨床表現】
日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結，或下利清水，氣味惡臭，腹部脹滿腹痛拒按，時有譫語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。
【證候分析】
腸腑熱結證，是指大腸燥熱，津液虧乏而導致的熱邪與燥屎互結在腸道，不能排出的證候，也稱為陽明腑實證，這個證候往往是由肺胃熱熾證發展而來。
肺胃熱熾證熱邪雖盛，但內無結聚，所以稱為無形熱盛，腸腑熱結證因為有燥屎內結，所以稱為有形熱結，二者有很大的區別。
日埔潮熱，是熱邪在手陽明大腸腑的熱型。
日晡是午後申時，也就是下午3∼5點，這個時辰是陽明經氣主令，陽明經是多氣多血之經，正氣充盛，抗邪有力，所以在持續發熱的基礎上，這個時辰的體溫更高。
熱邪蒸迫津液外滲，所以有大汗出，甚至手、足汗出不止。
由於陽明氣分高熱，大汗大量消耗津液而導致腸燥，大便裡的水分被消耗了，就形成了燥屎。
熱越盛則腸越燥，腸越燥則熱邪越沒有出路，形成惡性循環，從而導致大便秘結，數日不下，甚至用手能觸摸到腹中有燥屎五、六枚。
由於燥屎阻滯氣機，導致氣血不通，所以腹部脹滿硬痛，用手按壓腹部，會更加重氣血不通，所以疼痛拒按。
燥屎是濁氣，它與熱邪裹結在一起，濁熱上擾心神，就可以出現神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。
腸腑熱結的病人，在大便秘結，腹部脹滿硬痛的同時，還可以見下利清水，氣味惡臭。
所謂下利清水，就是指從肛門排出的純粹是水而沒有糞便，但是氣味很臭，古人稱之為“熱結旁流”。
熱結，是形容燥屎糞團結聚而堵塞在腸道。
旁流，是形容因為高熱而導致腸道出汗，汗水從燥屎的旁邊滲下，由肛門排出而下利清水。
因為水是從燥屎的旁邊滲下，所以氣味惡臭。
對古人的這種說法，我有不同看法，我認為，病人有腹滿痛拒按，說明燥屎堵塞得很嚴密，腸道的氣機不通而氣不能下行，既然氣都不能通，水液就更不可能由燥屎的旁邊下行。
所以說，是因為熱結而導致水液旁流，這種說法是難以服人的。
我的看法是，不應該稱為熱
結旁流，而應該稱為上結下流。
就是說，燥屎糞團結聚的部位高，在腸道的上段，接近於胃，是大腸的高位梗阻，因為糞團梗阻在大腸的上段，下面還有很長一段腸道，所以下段沒有燥屎堵塞的腸道出汗以後，水液能向下通過肛門流出來。
這就是說，水液不是從糞團的旁邊流下來，而是從糞團下面的腸道流出來，所以應該稱為上結下流。
正因為是熱結於上，接近於胃而腸道下段無燥屎堵塞，所以因燥屎內結而出現下利稀水的病人，與燥屎內結而不下利稀水的相比較，腹部脹滿硬痛並不突出。
病人舌紅，是裡熱逼迫血液充斥於舌面所致。
苔黃而乾燥，甚至由黃而進一步發展為灰、黑乾焦，標誌裡熱盛而津液大傷。
由於燥屎阻塞氣機，氣血不通，脈搏被擠壓而不能彈起來，所以脈沉，邪氣雖盛而正氣不衰，所以脈沉而有力。
【治法】
攻下熱結，通腑泄熱。
【方藥】
大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯。
（《溫病條辨》）
大承氣湯
大黃六錢(18g) 芒硝三錢(9g) 厚朴三錢(9g) 枳實三錢(9g)
水八杯，先煮棋、樸，後納大黃、芒硝，煮取三杯，先服一杯，約二時許，得利，止後服。
不知，再服一杯。
再不知，再服。
小承氣湯
大黃五錢(15g) 厚朴二錢(6g) 枳實一錢(3g)
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止後服。
不知，再服。
調胃承氣湯
大黃三錢(9g) 芒硝五錢(15g) 生甘草二錢(6g)
【方解】
三個承氣湯都來源於《傷寒論》，在《溫病條辨》中也都有運用。
但是因為腸腑熱結證在傷寒病中，是由寒邪化熱入裡而成，在溫病是熱邪直接入裡而成，比傷寒病傷津更重，所以吳鞠通在方劑中把厚朴、枳實的用量都適當減少了，以防其燥烈傷津。
承氣，是指津氣相承。
在生理狀態下，人體的氣機通暢，陽氣推動津液運行於全身，環流不息，這就稱為津氣相承。
在熱結腸腑的病理狀態下，由於燥屎阻滯氣機，氣血不通，津液被耗，所以陽氣與津液不能正常環流，兩不相承。
用方中的藥物攻下燥屎，使氣機通暢，則津氣自然相承而恢復正常環流，所以方劑稱為承氣湯。
因為這三個方劑作用的大小及針對的部位不同，所以有大、小、調胃三個名稱。
使用大承氣湯要具備痞、滿、燥、堅、實這五個臨床特點。
痞，是指心下胃脘部痞塞不通；滿，是指從胃脘以下全腹部都脹滿；燥、堅，是指大便燥結、堅硬；實，是指邪氣雖盛，但正氣不衰。
因其病情最嚴重，攻下力量要大，所以要用大承氣湯以峻下腸腑熱結。
因為它作用峻猛，無堅不摧，所以稱為峻下實熱法。
方中大黃大苦大寒，攻下熱結，蕩滌腑實，力量非常峻猛。
也就是說，它能夠強烈地促進腸蠕動，使燥屎排出。
芒硝鹹寒，軟堅通下。
它是含鹽類的藥物，進人腸道後可以增加腸道的滲透壓，把腸道外面的水液吸收到腸道裡面來，增加腸道的水分，把大便泡軟，因為它能把堅硬的燥屎變軟，所以稱它有軟堅作用。
大黃促進腸蠕動，芒硝吸水軟堅，這兩味藥相配合。
就便大便容易下行而排出。
由於燥屎阻滯氣機，氣滯得很嚴重，氣不行則大腸不易蠕動，所以用厚朴、枳實兩味降氣藥增強推動力，使氣下行，促進腸蠕動。
這四味藥共用，在三個承氣湯中攻下的力量最強，所以一般情況下要慎用。
還要說明的是，大承氣湯有“急下存陰”的作用，這是指因為燥屎不下而津液耗傷，燥屎不去則津液不復，所以急下、峻下就可以祛除燥屎而保存津液，不能就此而理解為大承氣湯有滋陰作用。
芒硝雖然可以軟堅，但是並不滋陰。
小承氣湯的適應證是以痞、滿、實為主，燥、堅不嚴重。
病人感覺脘腹部痞滿，但是燥結的時間不長，大便還不很堅硬，腹部脹滿的症狀也比大承氣湯證輕，所以就去掉了軟堅的芒硝，只用大黃、枳實、厚朴三味藥，因此可以稱為行氣通下法。
小承氣湯中這三味藥，雖然與大承氣湯相同，但是劑量都減少了，這就說明，小承氣湯證的所有症狀都比大承氣湯證輕，所以方名有大、小之別。
調胃承氣湯的方名，不以大、小而論，而是稱為“調胃”，就說明它的作用重點是在胃而不是大腸，通過清胃熱，瀉腸燥而保津液。
因為證候以胃中燥熱為主，所以方中不用燥烈的厚朴、枳實。
方中用大黃、芒硝泄熱軟堅攻下，用甘草甘緩調中。
從調胃承氣湯的藥物組成可以看出，它不用行氣藥，所以適應證是燥、堅、實而無痞滿。
調胃承氣湯最適用於熱結旁流證，這是因為燥屎堵塞在大腸的上段，梗阻的部位高，接近於胃。
用甘草的甘緩之性，使大黃、芒硝緩慢吸收，使它們的作用緩慢下行，在胃裡停留的時間延長，逐漸地向下滲透。
從而起到軟堅散結，攻下泄熱的作用。
如果用厚朴，枳實降氣，藥物的作用很快就進人腸道，在胃與大腸上段停留的時間短，因而不僅不能攻下高部位的燥屎，反而容易耗傷津液。
加入甘草，緩解了大黃、芒硝的急趨下行之性，使藥物逐漸地向下滲透，把燥屎浸泡變軟，進而推動它排出來，所以稱為緩下實熱法。
吳鞠通對此有非常精闢的分析，他在《溫病條辨·中焦篇》第7條說：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。”他在本條的分注中又說：“熱結旁流，非氣之不通，不用枳、朴，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結。
不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。
吳又可用大承氣湯者非是。”
溫病學 第 28 講 筆記
上次課我們講到了熱陷心包，要清心涼營。
用清宮湯。
但是清宮湯沒有豁痰開竅的作用。
要開竅必須豁痰。
所以要用“三寶”。
“三寶”它共同的作用，為什麼吳鞠通說它們可以互相代替呢？都有清熱解毒，開竅止痙的作用。
你看它的藥有共同的成分。
清熱解毒，開竅熄風。
是共同作用。
但是它有所偏重。
它們側重點不一樣。
安宮牛黃丸，你看它的組成，
安宮牛黃丸(引《溫病條辨》)
牛黃一兩(30g) 1p金一兩(30g) 犀角一兩(30g) 黃連一兩(30g) 硃砂一兩
(30g)梅片二錢五分(7.5g) 麝香二錢五分(7.5g) 真珠五錢(15g) 山梔一兩(30g)
雄黃一兩(30g) 黃芩一兩(30g)
上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護……每服一丸……大
人病重體實者，日再服，甚至日三服。
小兒服半丸，不知，再服半丸。
牛黃一兩，大劑量的牛黃，犀角一兩，麝香二錢五分。
牛黃清心豁痰，最好的化痰藥物，麝香芳香開竅，走竄力非常強。
再加上犀角清心涼營，它是以牛黃、麝香和犀角為主要成分，所以它豁痰開竅的力量就強，痰熱蒙蔽心包，竅閉神昏，用它是首選。
局方至寶丹(引《溫病條辨》)
犀角(鎊)一兩(30g) 硃砂（飛)一兩(30g) 琥珀(研)一兩(30g) 玳瑁(鎊)一兩
(30g) 牛黃五錢(15g) 麝香五錢(15g)
以安息香重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。
其次是至寶丹。
為什麼呢？至寶丹，犀角、牛黃、麝香也都有。
但是它裡邊有安息香，安息香是溫性藥，以安息香重湯燉化，濃度很高的安息香，然後再和丸。
它的寒涼作用沒有那麼強，沒有安宮牛黃丸那麼涼。
另外豁痰的作用也沒有那麼強。
它是以芳香取勝。
所以說它是芳香開竅的藥。
安宮牛黃丸的開竅是通過豁痰，局方至寶丹是《太平惠民和劑局方》的方。
它是以芳香為主來開竅。
當然它也能豁痰，因為它也有牛黃，但是它更主要作用是芳香。
通過芳香走竄來開竅醒神。
紫雪丹(引《溫病條辨》)
滑石一斤(500g) 石膏一斤(500g) 寒水石一斤(500g) 磁石水煮二斤(1O00g)
搗，煎，去渣，入後藥：
羚羊角五兩(150g) 木香五兩(150g) 犀角五兩(150g) 沉香五兩(150g) 丁香一兩(30g) 升麻一斤(500g) 元參一斤(500g) 炙甘草半斤(250g)
這三個方劑裡面最涼的是誰？我看是紫雪丹。
你看它用的藥，石膏、寒水石、磁石、羚羊角、犀角，都是大涼的藥。
而且它裡邊用了羚羊角，它重點是熄風止痙，平息肝風，它有開竅作用，但是不如那二寶。
它的主要作用是熄風。
所以小兒動風，小兒高熱動風，首選是紫雪。
比如豁痰開竅，它是最差。
但是它畢竟還比別的藥強。
所以在臨床使用的時候，首選安宮牛黃丸，其次是至寶丹，再沒有，紫雪丹代替也可以。
從價格上，紫雪丹最便宜，如果說這些藥太貴重，確實是太貴了，或者是一時買不到，可以代替，用什麼來豁痰呢？
菖蒲、鬱金、竹瀝、膽南星。
這裡邊是以竹瀝和膽星為主。
膽星是用牛膽汁泡南星，把天南星搗碎，用牛膽汁泡，泡完後陰乾，所以實際上它和牛黃有近似的作用。
竹瀝大苦大寒，是很強的化痰藥。
因為它是水，竹瀝30克，兌服，兌到湯藥裡就行，外什麼要配菖蒲、鬱金？要取它的芳香，菖蒲雖然是辛溫藥，但是它芳香開竅，有芳香的作用。
它能化痰，鬱金辛涼，能夠行氣，宣通氣機，氣機通暢了，痰就容易化。
所以這四個配合起來，這裡面應該用大劑量的竹瀝和膽星，菖蒲劑量不能大，因為它畢竟是辛溫藥。
用這四個藥，合在清宮湯裡面，代替安宮牛黃丸。
當然它作用沒有安宮牛黃丸好，但是它化痰作用也很強。
現在有這個藥，清開靈，它所用的藥，就是安宮牛黃丸的配方，它有口服液，有注射液，可靜脈點滴，功用和安宮牛黃丸相同。
而且可以直接靜脈點滴，作用更快。
能夠開竅。
在臨床用的時候，如果沒有安宮牛黃丸，選用清開靈。
如果是湯劑，你就加這四味藥（菖蒲、鬱金、竹瀝、膽南星）。
如果用安宮牛黃丸，或者至寶，或者紫雪丹，怎麼用？紫雪丹是麵劑，可以沖服，安宮牛黃丸和至寶丹是丸藥，你可以把它化開，和湯藥一起服。
就是用清宮湯，送服安宮牛黃丸，或者至寶丹，或者紫雪丹。
那丸藥是蜜丸的，拿水一化，拿勺一捻，它就開了、散了。
兌在藥裡一起服。
一起用。
用清宮湯清心涼營，滋養營陰，用安宮牛黃丸豁痰開竅。
這時它的作用就全了。
上面講的熱陷心包，痰熱蒙蔽心包證。
是在風溫證裡面非常嚴重的證型。
非常危重，而且預後也不好。
相當西醫所說的肺源性休克。
大葉性肺炎的肺源性休克。
同時又有腦部的變化。
合幷肺性腦病。
動風，腦缺氧，病情很危重。
還有沒比它更重的呢？還有。
內閉外脫證。
3.2 內閉外脫
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，進而身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力，甚或面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
【證候分析】
內閉外脫證是熱陷心包證的迸一步發展，是由氣營兩燔向功能衰竭轉化的過程中，所形成的危重證。
身熱，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語或昏憒不語，是痰熱內盛所致。
痰熱內盛，正邪相爭，就見身熱。
痰塞氣粗是熱痰阻滯，肺氣上逆所致。
痰熱阻滯氣機，陽氣不達於四末，就見四肢厥逆，這種厥證屬於熱厥。
神昏譫語或昏憒不語是熱痰蒙蔽心包所致。
由於熱痰蒙蔽，心竅閉阻，所以稱之為“內閉”。
如果病情繼續發展，因高熱耗氣傷津而導致津氣欲脫，就會出現身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力。
“如果在虛脫的基礎上進而亡陽，就出現面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
亡陽證的四肢厥逆，是陽氣大衰而不達於四末所致，屬於寒厥，與熱厥的病機截然不同。
病人已經出現津氣外脫，甚至亡陽，但神昏仍然沒有解除，內閉仍然存在，所以稱為內閉外脫證，病情更為危重。
【治法】
豁痰開竅，固脫救逆。
【方藥】
安宮牛黃丸合生脈散、參附湯(方均見本章)。
【方解】
安宮牛黃丸豁痰開竅醒神，以開心包之閉。
生脈散補氣生津，斂陰固脫。
參附湯回陽救逆。
安宮牛黃丸與生脈散或參附湯合用，一方面開心包之閉，一方面救津氣之脫，或回陽救逆，從理論上說是挽危救亡的急救之法，但是從臨床實踐來看，效果未必理想。
這是因為，內閉要涼開，外脫要補、斂，內閉與外脫都屬重證，而涼開與補斂又互相矛盾。
開，就恐促其脫，補斂，又恐助其閉，所以病危難治。
溫病學 第 29 講 筆記
2.7 肺熱下移，腸熱下利
【臨床表現】
身熱，咳嗽，下利色黃熱臭，肛門灼熱，腹不硬痛，舌苔黃，脈數。
【證候分析】
這個證候是肺的氣分熱邪向下傳遞到大腸而形成的。
因為肺與大腸經脈相通，手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明大腸經屬大腸絡肺，它們互為表裡，關係非常密切，所以肺臟有熱很容易下移到腸腑。
因為肺與大腸熱盛，所以身熱，而且熱勢較高。
肺熱下移到大腸，但是肺熱並沒有解除，所以仍然有肺氣上逆的咳嗽症狀。
熱邪下移到大腸之後，有兩種趨勢。
一種趨勢是熱邪逼迫津液外滲，汗從體表而出，導致大腸津虧而形成燥屎；另一種趨勢是熱邪逼迫津液下滲，汗從腸道而出，水液與糞便相混而下，所以出現下利。
這兩種情況由於津液的趨向不同，大便就出現了兩種截然不同的變化。
汗從表出則腸燥便秘，汗從腸出則下利便稀。
應當說明的是，這裡所說的“下利”，是指泄瀉而不是痢疾。
下利所見的大便色黃、熱臭、肛門灼熱都是腸熱的徵兆。
肺與大腸熱盛，所以舌苔黃，脈數。
腸熱下利證，與腸腑熱結證中出現的熱結旁流，要進行鑒別：熱結旁流是指大腸裡有燥屎內結，熱邪逼迫腸道出汗，水液從燥屎梗阻部位以下的腸道下滲，而見下利稀水，雖然氣味惡臭，但從肛門排出的卻是純清水，不夾雜糞便，因為腸道有燥屎堵塞，所以腹部按之硬痛。
腸熱下利證是熱邪逼迫津液下滲，汗從腸道而出，水液與糞便相混而下，排出的是熱臭的黃色稀便而不是稀水，也沒有腹部硬痛的症狀。
【治法】
清熱止利
【方藥】
葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）
葛根半斤(15g) 甘草二兩(6g)(炙) 黃芩三兩（9g) 黃連三兩(9g)
上四味，以水八升，先煎葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
【方解】
方中葛根甘辛平，既能解除手太陰肌表之邪而退熱，又能升津液、升陽氣而止下利。
下利是水液下瀉，用葛根的升提作用使津液、陽氣上升而不下行，就能達到止利的目的。
黃芩、黃連苦寒清熱。
黃芩人肺經與大腸經，既能清肺熱，又能清大腸。
黃連也大大腸經而清腸。
這兩味藥同用，清腸熱而止利的作用非常好。
炙甘草甘緩和中，調和諸藥，制約芩、連的燥性。
葛根芩連湯是臨床治療腸熱泄瀉的常用方劑。
溫病學 第 30 講 筆記 中篇
2.8 痰熱結胸
【臨床表現】
高熱，面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，溲短，舌苔黃滑，脈洪滑。
【證候分析】
這個證候的病變部位在胸脘。
一般來說，是病人胸脘部素有痰飲，外感熱邪入裡之後，與痰飲互結於胸脘而形成痰熱結胸之證。
因為痰熱邪氣內結，但正氣不衰，正氣奮起驅邪，正邪相爭激烈，所以出現高熱。
熱邪鼓動氣血上行，導致面部充血，所以病人面部紅赤。
渴欲涼飲，一方面是因為裡熱盛，欲飲涼水以解渴降溫，更主要的原因是痰飲停滯胸脘，阻滯氣機，導致氣化的道路阻塞，水液不能正常敷布，津液不能上承，所以口渴而欲飲水，而飲水之後仍不能氣化，所以飲不解渴。
飲水之後不能氣化，水液必然停蓄於胃脘，胸脘部本有痰飲，再加水液停蓄不化，水滿則外溢，所以得水則嘔。
由於痰熱聚結在胸脘，阻滯氣機，氣血不通，所以胸下的胃脘部按之疼痛。
氣機阻滯則腑氣不降，所以大便秘結不通。
氣化不利則水道不通，所以小便短少不利。
舌苔黃主裡熱盛，滑膩是內有痰飲的標誌。
熱邪盛而正氣不衰，所以脈搏洪大有力，脈滑主痰飲內停。
痰熱結胸證要與自虎湯證相鑒別：這兩個證候都是裡實熱證，都有高熱，面赤，渴欲涼飲，舌苔黃，脈洪的臨床表現，二者多有類似之處。
但是，白虎湯證是肺胃的無形熱盛，胸脘部沒有痰熱互結，所以渴喜冷飲，飲入則舒，得水不嘔，舌苔黃燥而不滑膩，也沒有按之胸下痛的感覺。
痰熱結胸證也要與承氣湯證相鑒別：這兩個證候雖然都有大便秘結，但承氣湯證的便秘，伴見腹滿痛拒按，而不是胸下按之作痛，舌苔黃燥或焦燥，而不是黃滑苔，脈沉而有力，而不是洪滑。
【治法】
清熱化痰，降氣開結。
【方藥】
小陷胸加枳實湯（《溫病條辨》）
黃連二錢(6g) 瓜蔞三錢(9g) 枳實二錢(6g) 半夏五錢(15g)
急流水五杯，煮取二杯，分二次服。
【方解】
痰熱結胸證的形成，是痰飲與熱邪互結在胸脘。
痰飲為有形之邪而熱為無形之邪，所以治療的關鍵在於化痰飲，痰去則熱無所依附而易清。
方中半夏辛苦溫，化痰降逆止嘔。
瓜蔞甘寒，寬胸理氣化痰。
黃連苦寒，清泄熱邪。
枳實苦辛寒，降氣開結。
四藥配伍，清熱化痰，降氣開結而解除結聚於胸脘的痰熱之邪。
方中半夏的用量最大，是五錢，主要取其化痰降逆止嘔作用。
半夏配黃連是典型的辛開苦降法，用半夏的辛味化痰開結；用黃連的苦味降泄，使熱邪下行。
枳實苦辛而寒，降氣開結，既有助於半夏的辛開，又有助於黃連的苦降，更增強了辛開苦降的作用。
可以說，吳鞠通在《傷寒論》小陷胸湯的基礎上又加一味枳實，療效比原方的作用更強。
溫病學 第 31 講 筆記
2.9 肺熱發疹
【臨床表現】
身熱，皮膚發出紅疹，咳嗽，胸悶，舌紅苔薄黃，脈數。
【證候分析】
這個證候是風溫病中的肺熱發疹性病變，它既可以見於衛營同病，也可以見於氣營同病。
因為它是由肺東灼熱邪彤晌到倚分，而不是純粹的營分證，所以列入氣分證中。
前面己經講過，發疹的原因是風熱邪氣侵襲手太陰肺的衛分，同時又向裡竄入營分，而導致衛營同病。
由於衛分有邪而致體表的氣機不通暢，營分有熱，逼迫血液行於表以向外散，衛有邪阻，營有熱逼，就使血液瘀滯在皮膚表面的細小血絡之中，使皮膚突起而形成細小的紅色疹點。
如果衛分的邪氣進一步發展，進入氣分，也可以出現氣營同病的發疹。
這是因為，氣分有熱邪壅滯，可以導致體表的氣機不通暢，同時氣分熱邪也可以內竄入營。
表氣不通，營分的熱邪又向外逼迫，血液也可以瘀滯在皮膚表面的細小血絡而發疹。
身熱，是邪氣侵襲，正邪相爭，功能亢奮所致。
如果是衛營同病，則伴見微惡風寒；如果是氣營同病，則但發熱而不惡寒。
所以在臨床上發疹的病人，有的伴見微惡風寒，有的則不惡寒。
因為表氣不通，肺氣不宣，所以出現咳嗽、胸悶。
因為熱邪盛，所以舌紅苔薄黃，脈數。
這個階段由於熱邪初入營分，還沒有嚴重地損傷營陰，所以舌紅而不絳，脈數而不細。
【治法】
清熱宣肺，涼營透疹。
【方藥】
銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方(《溫病條辨》）
即於前銀翹散內去豆豉，加：
細生地四錢(12g) 大青葉三錢(9g) 丹皮三錢(9g) 元參加至一兩(30g)
【方解】
本證是肺系的衛分或氣分熱邪，竄入營分而導致發疹，所以治療首先要清透熱邪，而宣通肺氣，同時再加涼營的藥物，以清透營分熱邪。
肺氣宣，營熱透，疹自然外發而病解。
方中用銀翹散宣肺透邪，不論是邪在衛分，還是在氣分，這首方劑都可以用。
它不僅可以清透衛分之邪，還可以清透氣分之邪而宣肺。
在銀翹散中去豆豉，是因為邪已入營，要減少辛溫的作用。
實際上，豆豉非常平和，臨床使用時不必去掉。
因為邪巳入營而導致發疹，所以要加入清營的藥物，以清透營分熱邪。
方中生地甘寒，元參甘鹹寒，這兩味藥既能涼營，又能養陰，有很好的清營熱，養營陰的作用。
丹皮是辛寒藥，因為它是辛味，所以它既涼營，又能使營分的熱邪外透，同時還能活血，使瘀滯在皮膚表面血絡中的血液消散，而起到透疹的作用。
大青葉既能清解氣分熱毒，又兼涼血清營。
這個方劑可以用於發疹性病變的全過程。
發疹初期，出現兒個小疹點，但是不多，這意味著疹點要向外發，這時候用這個方劑可以使疹透發，疹點發出則熱邪有出路，可以隨疹而解。
疹點已經發出來了，還是用這個方劑宣透。
透，就能使疹點出齊、消退。
簡要地說，疹點將發未發者，透之使發；已發者，透之使暢；已出齊者，透之使退。
可以說，治發疹的病變自始至終要掌握一個“透”字，因為邪氣是從表向裡而來，治療就應該使它從裡向表而去。
邪有出路，病證自解。
臨床上所見的疹點發出之後熱退神清，咳嗽，胸悶症狀消失，就是邪隨疹出的表現。
3 熱入心包
熱入心包，又稱痰熱蒙蔽心包，是指熱邪由衛分或氣分進而深入營分的病變。
由於熱邪的來路不同，熱入心包又分為兩種類型：一種是熱陷心包，一種是熱入心包。
熱陷心包是指手太陰肺的衛分或氣分的熱邪，不經過陽明氣分，不順傳於中焦胃，而從肺系直接傳入心包。
而不論是從肺系傳入心包，還是從中焦陽明胃、腸傳入心包，都可以稱為熱入心包。
這就是說，熱入心包這個名同包括的範圍廣，它也包括了熱陷心包。
3.1 熱陷心包
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，或四肢抽搐，舌蹇，色鮮絳苔黃燥，脈細滑數。
【證候分析】
葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”這裡所說的“逆傳心包”，就是指熱陷心包證。
心包是心的包膜，心主的宮城，它代心用事，也代心受邪，心包的病變實際上就是心的病變。
熱陷心包肯定要損傷心陰，消耗心氣，所以它屬於營分證。
逆傳心包的“逆”字，有兩方面的含義。
第一個方而是指熱邪不是由上焦肺系順傳於中焦氣分，而是直接就陷入上焦營分，所以稱這種傳變形式為逆傳；第二個方面的含義，是指這種傳變形式對人體有實質性的損害，損傷了血中津液，是心陰心氣不足而邪氣內陷的危重證，所以病情凶險，預後不良，屬於逆證。
熱陷心包的“陷”字，是指熱邪沒有傳入中焦氣分，而是直接就侵犯心主，危及君主之官，就如同強敵來犯，長驅直入，直接就攻陷了皇宮，因宮城陷落而危及君主，“主不明則十二官危”，意味著病情凶險，預後不良。
還應該搞清楚一個問題，葉天土所說的“溫邪上受，首先犯肺”，究竟是指肺的衛分證還是肺的氣分證？葉天士所說的肺，是指肺系，它既包括衛分，也包括氣分。
也就是說，不論由肺的衛分還是肺的氣分傳入心包，因為都沒有經過順傳中焦陽明氣分的過程，所以都稱為“逆傳心包”，不能狹隘地理解為只有從肺的衛分傳入心包才是逆傳。
逆傳心包證的證候特點是既有熱，又有痰。
熱，是由外感的熱邪逆傳而來。
痰是怎麼生成的呢？有兩個方面的可能性：一種情況是熱邪灼液生痰。
津液是人體的營養物質，由水穀精微所化生。
津液中既有水分，又有其它營養物質，熱邪消耗了津液，使津液中的水分減少，其它物質就濃縮了，因凝聚而不流動了，不流動就不能營養人體，就變成了病理產物，這就是痰。
痰生成之後，與熱邪裹在一塊，熱越重痰越黏，痰越黏熱越沒有出路，從而形成惡性循環，蒙蔽了心包。
再一種情況是病人平素就是痰盛體質，熱邪入裡以後，與痰結合，熱邪煎熬痰液，熱越熬則痰越黏，痰越黏則熱越滯，從而蒙蔽心包，這就是葉天土所說的“或平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡就閉。”
身熱灼手，說明病人體溫很高，在39oC以上，但乾熱而無汗。
身熱，是熱邪深入到營分，正邪相爭所致。
熱入營分必然損傷營陰，而導致營陰不足，無源作汗，所以熱雖高而無汗。
四肢厥逆，是因為較黏的熱痰阻滯了氣機，導致陰陽氣不相順接，而陽氣不達於四肢。
因為四肢是人體的最遠端，陽氣最不容易達到，所以寒冷先從四肢末梢開始，並呈逆血流方向加重，也就是向心性加重的趨勢。
這種肢厥屬熱厥，熱勢越高，厥冷越重，也就是通常所說的“熱深厥甚”。
熱痰阻滯氣機，肺氣不宣而上逆，所以出現痰濁上壅，呼吸氣粗，喉間痰鳴。
熱擾心神，神志昏迷，就出現譫語。
但是心包外面被熱痰包裹蒙蔽，心神不能外越而內閉，所以病人只譫語而不躁動。
可以說，神昏而不狂躁是因於痰蒙，而譫語則是因於熱擾，簡單地說，就是痰蒙熱擾。
如果痰熱蒙蔽更為嚴重，甚至會出現連譫語都沒有而陷入深度昏迷，呈昏睡狀態，對外界刺激沒有任何反應，這就稱為昏憒不語。
這就如同把魚放在熱水盆裡，再把盆蓋上，魚受熱就在盆裡躁動，想跳出來，但是盆被蓋住了，跳不出來，所以在外面只能聽見魚動的聲音，而看不見它跳動。
如果再給水加熱，魚被煮得不能動了，就連聲音也聽不見了，這就是進入了昏憒狀態。
病人還有可能出現四肢抽搐而動風，這是因為心包營分的熱邪，影響到肝，而引動了肝風。
熱入營分也就是深入到血脈，肝藏血，血熱則肝熱，肝所供給筋脈的血液也是熱的，熱灼則筋攣而出現動風。
這種類型的動風，是心包熱盛而引動肝風，是出於厥陰而影響到足厥陰，所以稱為兩厥陰的病變。
病人既有昏厥，又有肢厥，這就是厥證。
同時還有四肢抽搐的發痙，所以合稱痙厥。
舌蹇，是指舌體轉動不靈活，譫語含混不清，這是由於痰熱阻滯經絡所致。
手少陰心經的別絡系舌本，由於心經有痰熱阻塞，就導致經脈拘攣，把舌體拉向後縮，使舌體因短縮而轉動不靈，譫語含混不清。
舌質鮮絳，是指舌紅絳而有光澤，就是葉天士所說的“純絳鮮澤者，包絡受病也”，這是熱邪損傷營陰，導致血液濃縮，凝聚成瘀的徵兆。
舌苔黃燥，是因為氣分有熱痰。
脈細主營陰損傷，是脈管因血中津液不足而收縮的結果。
脈滑，是因為有痰。
脈數，是因為有熱。
綜合起來看，脈細滑數，是營陰傷而痰熱盛的反映。
因為熱陷心包證是既有氣分痰熱，又有營熱陰傷的病變，所以應該說它屬氣營兩燔證。
熱陷心包證在風溫病中屬於危重證候，是由肺系熱邪逆傳而致。
肺系的熱邪不順傳中焦氣分而逆傳心包的原因，可從三個方面進行分析。
- 平素心氣或心陰不足，而又有宿痰內伏，就是葉天士所說的“或平素心虛有痰，外熱一陷，裡絡就閉”。
葉氏所說的“裡絡”，是指心包絡。
因為病人素體正氣虛，心氣、心陰不足，邪氣就乘虛而入，直陷心包。
- 邪氣太盛，超越了人體的抗禦能力，在病變初起階段就損傷了營陰，進而就長驅直人，內陷心包。
- 誤治，這種情況在臨床中最為多見。
吳鞠通說：“太陰溫病不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語。”這裡所說的“必神昏譫語”，就是指熱陷心包證。
風熱邪氣侵襲肺衛，應該用辛涼輕解法，而不能辛溫發汗。
汗為心之液，如果誤用了辛溫解表藥而導致大量汗出，則既傷心陰又耗心氣，正氣一虛，邪氣就必然乘虛而入，這就是吳鞠通所說的“開門揖盜”，也就是引邪深入。
除了誤用辛溫解表藥外，如果邪在衛分而過早使用清氣藥，或者無形熱盛而誤用苦寒攻下藥，也都可以導致陽氣損傷，正虛不能敵邪而致引邪深入，內陷心包。
所以葉天士強調“到氣才可清氣”，就是告誡後學者，邪氣沒到氣分，不能過早使用清氣藥。
【治法】
清營養陰，豁痰開竅。
【方藥】
清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。
清宮湯(《溫病條辨》)
元參心三錢(9g) 蓮子心五分(1.5g) 竹葉捲心二錢(6g) 連翹心二餞(6g) 犀角尖(磨沖)二錢(6g) 連心麥冬三錢(9g)
安宮牛黃丸(引《溫病條辨》)
牛黃一兩(30g) 鬱金一兩(30g) 犀角一兩(30g) 黃連一兩(30g) 硃砂一兩
(30g)梅片二錢五分(7.5g) 麝香二錢五分(7.5g) 真珠五錢(15g) 山梔一兩(30g)
雄黃一兩(30g) 黃芩一兩(30g)
上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護……每服一丸……大
人病重體實者，日再服，甚至日三服。
小兒服半丸，不知，再服半丸。
紫雪丹(引《溫病條辨》)
滑石一斤(500g)石膏一斤(500g)寒水石一斤(500g)磁石水煮二斤(1O00g)
搗，煎，去渣，入後藥：
羚羊角五兩(150g)木香五兩(150g) 犀角五兩(150g) 沉香五兩(卜0曰 丁香一兩(30g) 升麻一斤(500g)元參一斤(500g) 炙甘草半斤(250g)
上八味，並搗挫，入前藥汁中煎，去渣，入後藥：
朴硝、硝石各二斤(各10OOg)，提淨，入前藥汁中，微火煎¼不住手將柳木攪，候
汁欲凝，再加入後二味：
辰砂(研細)三兩(90g) 麝香(研細)一兩二錢(36g)，入煎藥拌勻，合成，退火氣，
冷水調服一、二錢(3g、6g）
局方至寶丹(引《溫病條辨》)
犀角(鎊)一兩(30g) 硃砂（飛)一兩(30g) 琥珀(研)一兩(30g) 玳瑁(鎊)一兩
(30g) 牛黃五錢(15g) 麝香五錢(15g)
以安息香重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。
【方解】
因為熱陷心包證是既有氣分痰熱，又有營熱陰傷的氣營兩燔證，所以治療就要氣營兩清。
清宮湯的作用是清營養陰，安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹的作用是豁痰開竅。
清宮湯的藥物中，犀角用尖部，是因為尖部清心涼營作用最強。
其它藥物都用心，是依照比象取類法，認為心能入心經。
在臨床使用時，除蓮子心外，其它藥物可以不用心。
方中犀角鹹寒，清心熱，涼營血，因為犀牛是一級保護動物，所以現在禁用犀角，可以用水牛角代替。
水牛角的功用與犀角近似，但是用量要大，可以加5∼10倍。
蓮子心苦寒，清心熱，但是它的清心作用與犀角不同，犀角是入血分涼血以清心，蓮子心不入血分，它的作用是清心經的氣分熱。
竹葉與連翹都是寒涼清熱藥，都能配合蓮子心清心熱，它們又是輕揚宣透的藥物，有透熱轉氣作用，可以給熱邪找出路，使進入心營的熱邪透出氣分而外解。
麥冬甘寒，元參甘鹹寒，既能清心營之熱，又能滋養營陰。
這個方劑綜合起來有清心涼營、滋養營陰、透熱轉氣三個方面的作用，但是它沒有豁痰的功效，所以必須配合清心豁痰的藥物才能開竅醒神。
安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹這三種成藥是治療溫病竅閉動風證候，開竅熄風作用最好的藥物，因為非常寶貴，所以合稱治療溫病的“三寶”。
因為它們都是寒涼開竅的藥物，所以稱它們的作用是“涼開”。
因為這三個方劑中有共同的藥物，所以它們的共同作用是清熱解毒，開竅熄風。
但是由於三方中又有不同藥物，所以臨床作用又各有側重，安宮牛黃丸以牛黃、犀角、麝香為主要成分，其它成分也以寒涼藥物為主，所以它清心豁痰開竅的力量最強，治療痰熱蒙蔽心包而致的竅閉神昏證，以它為首選之藥。
紫雪丹，是以石膏、寒水石、磁石、羚羊角、犀角為主，藥性大寒，主要作用是涼肝熄風止痙，它豁痰開竅作用不如安宮牛黃丸與至寶丹。
至寶丹中也有犀角、牛黃、麝香，但是它裡面有大量安息香，安息香芳香但不寒涼，所以它是以芳香取勝，通過芳香走竄而開竅醒神，可以說它是芳香涼開的藥物，豁痰作用不如安宮牛黃丸強。
治療熱陷心包證，應該首選安宮牛黃丸，其次是至寶丹，再其次才是紫雪丹。
“三寶”都是中成藥，由於方中都用了珍貴的細料藥，如犀角、牛黃、麝香、羚羊角等，所以價格較貴，而且有的藥物藥源短缺，所以這三種成藥可以代替使用。
如果“三寶”都短缺難購，可以在清宮湯中加竹瀝、膽南星、菖蒲、鬱金代替。
竹瀝與膽南星都是清熱豁痰藥，竹瀝是水劑，可以用30g，兌到湯藥裡服用，膽南星可以用l0g至l5g入煎。
菖蒲雖然是辛溫藥，但是它有芳香化痰開竅的作用。
鬱金辛寒，能行氣而暢氣機，氣機通暢了，痰就容易化。
菖蒲與鬱金往往共同配伍使用，稱為“對藥”，它們的用量都以10g為宜，不必過大。
這四味藥相配伍，可以代替安宮牛黃丸豁痰開竅。
總而言之，用豁痰開竅藥清除氣分的熱痰，就能使氣機暢達，而營分熱邪有外透之機，實際上就起到了透熱轉氣的作用。
近年來開發的新藥“清開靈”就是以安宮牛黃丸為基本方，製成口服液和注射液，可以口服，也可以靜脈點滴，作用與安宮牛黃丸相同。
3.2 內閉外脫
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，進而身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力，甚或面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
【證候分析】
內閉外脫證是熱陷心包證的迸一步發展，是由氣營兩燔向功能衰竭轉化的過程中，所形成的危重證。
身熱，痰壅氣粗，四肢厥逆，神昏譫語或昏憒不語，是痰熱內盛所致。
痰熱內盛，正邪相爭，就見身熱。
痰塞氣粗是熱痰阻滯，肺氣上逆所致。
痰熱阻滯氣機，陽氣不達於四末，就見四肢厥逆，這種厥證屬於熱厥。
神昏譫語或昏憒不語是熱痰蒙蔽心包所致。
由於熱痰蒙蔽，心竅閉阻，所以稱之為“內閉”。
如果病情繼續發展，因高熱耗氣傷津而導致津氣欲脫，就會出現身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力。
“如果在虛脫的基礎上進而亡陽，就出現面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
亡陽證的四肢厥逆，是陽氣大衰而不達於四末所致，屬於寒厥，與熱厥的病機截然不同。
病人已經出現津氣外脫，甚至亡陽，但神昏仍然沒有解除，內閉仍然存在，所以稱為內閉外脫證，病情更為危重。
【治法】
豁痰開竅，固脫救逆。
【方藥】
安宮牛黃丸合生脈散、參附湯(方均見本章)。
【方解】
安宮牛黃丸豁痰開竅醒神，以開心包之閉。
生脈散補氣生津，斂陰固脫。
參附湯回陽救逆。
安宮牛黃丸與生脈散或參附湯合用，一方面開心包之閉，一方面救津氣之脫，或回陽救逆，從理論上說是挽危救亡的急救之法，但是從臨床實踐來看，效果未必理想。
這是因為，內閉要涼開，外脫要補、斂，內閉與外脫都屬重證，而涼開與補斂又互相矛盾。
開，就恐促其脫，補斂，又恐助其閉，所以病危難治。
3.3 熱如心包，腸腑熱結
【臨床表現】
身熱，神昏，痰壅氣粗，四肢厥逆，便秘，腹滿痛拒按，渴欲冷飲，飲不解渴，舌蹇，質絳苔黃燥，脈沉數有力。
【證候分析】
身熱，神昏，痰壅氣粗，四肢厥逆，舌賽，質繹是熱入心包的表現。
便秘，腹滿痛拒按，脈沉有力是腸腑熱結的表現。
舌苔黃燥，脈數是二者共有的見症。
由臨床表現可以看出，這個證候是上有痰熱蒙蔽心包，下有腸腑熱結。
至於二者之間的關係，既可以因痰熱內壅消耗津液而坤致腸燥腑實，也可以因燥熱灼液，形成熱痰而蒙蔽心包。
總而言之，上有熱痰閉竅，下有燥屎阻滯，三焦氣機不通而形成惡性循環。
出現渴欲冷飲，飲不解渴是因為大腸的燥熱消耗了腎陰，而導致真因耗損，全身陰液大虧。
飲冷水雖可降溫，並補充胃中津液，但腎陰不復則渴不能解。
吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第17條中說：“陽明溫病，下之不通，其證有五……邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。”在本條的分注中又說：“此條是己下而不通，舌短神昏，閉己甚矣，飲不解渴，消亦甚矣，較前條僅僅譫語，則更急而又急，立刻有閉脫之虞，陽明大實不通，有消亡腎液之虞，其勢不可少緩須臾，則以牛黃丸開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消，此兩少陰合治法也。”在這個證候中，痰熱蒙蔽心包實際上是閉阻心竅，病在手少陰心，腸腑熱結，消耗腎液，直接損傷足少陰腎，所以吳鞠通認為病在“兩少陰”。
【治法】
豁痰開竅，攻下熱結。
【方藥】
牛黃承氣湯(《溫病條辨》）
即用前安宮牛黃丸二丸，化開，調生大黃末三錢(9g)，先服一半，不知再服。
【方解】
安宮牛黃丸有豁痰開竅之功，就是吳鞠通所說的“以牛黃丸開手少陰之閉”。
生大黃末攻下腑實燥結，瀉熱存陰，使津氣相承，就是吳鞠通所說的“以承氣急瀉陽明，救足少陰之消”。
因為方劑是安宮牛黃丸與具有承氣作用的生大黃末共用，所以稱為牛黃承氣湯。
4 餘熱未盡，肺胃陰傷
【臨床表現】
身熱不甚或不發熱，乾咳，痰少而黏，口舌乾燥，渴欲飲水，舌紅少苔，脈細。
【證候分析】
這個證候見於風溫病的後期，可以說是後遺症。
風溫病經過治療後熱邪漸退，但退而未淨者，仍然可以見發熱，因為邪已不盛，所以身熱不甚，僅見低熱。
如果熱邪已退淨，也可以不發熱。
但因在高熱過程中，肺胃的津液被耗，到後期津液未復，就會出現一派津虧內燥之象。
乾咳，是肺燥氣逆所致。
津液因耗損而黏聚，所以痰少而黏，難以咯出。
肺胃津虧，所以口舌乾燥而渴欲飲水。
舌紅少苔，脈細也都是津液不足的表現。
總之，這個證候邪氣不
重，以肺胃陰傷未復為主。
【治法】
甘寒清養，滋潤肺胃。
【方藥】
沙參麥冬湯(《溫病條辨》）
沙參三錢(9g) 玉竹二錢(6g) 生甘草一錢(3g) 冬桑葉一錢五分(4.5g) 麥冬三錢(9g) 生扁豆一錢五分(4.5g) 花粉一錢五分(4.5g)
水五杯，煮取二杯，日再服。
久熱、久咳者，加地骨皮三錢(9g)
【方解】
方中沙參、玉竹、麥冬、花粉四味藥都是甘寒清養之品，既能生津液以滋養肺胃，又能清餘熱。
生甘草、生扁豆和胃益氣。
冬桑葉輕涼，宣肺氣而透餘邪。
本方藥物輕靈，養陰而不留邪，祛邪而不傷正，是風溫病恢復期，善後調理的常用方劑。
在風溫病這一章裡，不僅要求大家掌握每一類證候的臨床表現以及治法、方藥，更主要的是要掌握這個病種，由表入裡的發展變化規律，只有這樣，才能對風溫病的全過程，形成全面而清晰的印象。
下面將風溫病的傳變規律，以及每類證候的證治，以簡表的形式進行歸納，以便於大家更好地掌握。
後面的各章都將以這種形式進行歸納，就不再加以說明了。
風溫病傳變規律及證治簡表
溫病學 第 32 講 筆記 第二章 春溫
春溫病是發生於春季的初起即以裡熱為主的溫病。
春溫病發病急驟，初起就可見高熱，煩渴，甚則痙厥。
一般來說，變化較多，病情較重。
自《黃帝內經》提出“冬傷於寒，春必病溫”的觀點之後，歷代醫家多遵從此說，認為春溫是冬季感受寒邪，潛伏於體內，鬱而化熱，至春季陽氣升發，腠理開泄，邪氣自內而發，出現以裡熱為主的證候，所以稱之為伏氣溫病。
這種學說對後世影響很大，一直到宋代以前，醫界都認為春季發生的溫病是伏寒化溫所致。
宋代的郭雍在《傷寒補亡論》中提出：“醫家論溫病多誤者，蓋以溫為別一種病，不思冬傷於寒，至春發者，謂之溫病；冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者亦謂之溫；既春有非節之氣，中人為疫者，亦謂之溫。
三者之溫，自不同也。”郭氏在這裡把春季發生的溫病分為三類，一類是冬傷於寒，伏寒化溫，至春季發病的伏氣溫病，也就是現在所說的春溫病。
一類是春季感受外邪而發的新感溫病，也就是現在所說的風溫病。
一類是春季發生的傳染性強的溫疫病。
這種分類方法是非常符合臨床實際的。
元末明初的醫學家王履在《醫學溯洄集》中對春溫病的病機及治法，做了概括的論述，他說：“溫病、熱病後發於天令喧熱之時，火鬱自內而達於外，鬱其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”清代的葉天士對春溫病的論述是最為系統全面的，他在《葉香岩三時伏氣外感篇》第1條中說：“春溫一證，由冬令收藏末固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰，入春發於少陽，以春木內應肝膽也。
寒邪深伏，己經化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清裡熱。
熱優於陰，苦味堅陰，乃正治也。
知溫邪忌散，不與暴感門同法。
若因外邪先受，引動在裡伏熱，必先辛涼以解新邪，繼進苦寒以清裡熱。”葉天士明確指出了春溫病的病因是冬季感寒，伏寒化溫，至春季裡熱外發而發病。
而且葉天士還提出了春溫病的兩種發病形式，一種是伏邪自發，治療要用“苦寒直清裡熱”，一種是外感誘發，也就是新感引動伏邪，治療要“先辛涼以解新邪，繼進苦寒以清裡熱”。
吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第1條中列出了九種溫病的病名，他說“溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。”在這九種溫病中，沒有春溫，但他所說的“溫熱”，就是指春溫病，這種說法是同病而異名。
邵仙根在《傷寒指掌》評注中說：“春溫病有兩種，冬受寒邪不即病，至春而伏氣發熱者，名曰春溫；若春令太熱，外受時邪而病者，此感而即發之春溫也。
辨證之法，伏氣春溫但熱不寒而口渴，此自內而發於外也；感而即發之春溫，初起微寒，後則但熱不寒，此由肺衛而受也。”這裡所說的兩種病，前一種是春溫病，而後一種實際上是風溫病，這種說法是異病而同名。
可見，古代對春溫病的說法比較混亂，讀書時要加以鑒別區分。
西醫學中的重型流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、化膿性腦膜炎、中毒性腦炎、敗血症等病，可以參考春溫病辨證論治。
一 病因病機
按照傳統的說法，春溫病的病因是“冬傷於寒”。
就是說，冬季感受寒邪，寒邪伏於體內，鬱而化熱，至春季發病，所以把這種病因稱為伏寒化溫。
應該強調的是，春溫病不是寒邪直接引起發病，雖然原始的因素是寒，但發病的時候，寒邪已經轉化成溫熱邪氣，所以說寒邪不是春溫病發病的直接因素。
關於春溫病的病因還有一種說法，是冬季攝生不當，導致陰精不足，正氣己虛，春季又感受了溫熱邪氣，熱邪乘虛而入裡，所以初起即見裡熱證。
由於春溫病發病初起的臨床表現不同，其發病類型可以分為兩種：一種是初起即見裡熱熾盛的，稱為伏邪自發；一種是以裡熱為主，又兼微惡風寒表證症狀的，稱為新感誘發。
春溫病的發病與病機，和邪氣的輕重及病人的體質密切相關。
有的病人初起就發於氣分，而見氣分證；有的病人初起就發於營分，而見營分證。
發病初起之所以會有兩種不同的類型，與病人的體質有很大關係。
如果病人平素嗜酒，或好吃辛辣、肥甘油膩的食物而內有蘊熱，或者是雖無蘊熱，但正氣不虛，這類病人發病初起，因陽氣不衰，正邪相爭激烈，一般都出現氣分證，或發於太陽氣分，或發於少陽氣分，或發於陽明氣分，總而言之，是出現三陽的氣分實熱證。
如果病人是陰虛內熱體質，冬季外感寒邪後鬱而化熱，伏寒化熱以後又繼續耗傷陰液，這種體質的人，因為營陰已傷，所以容易發於營分而見營熱陰傷的證候。
這兩種發病類型，初起的表現形式不同，發展趨勢也不一樣。
發於氣分者，進一步發展往往是氣分高熱，深入營分而形成氣營兩燔證，或直接竄入血分，表現為氣血兩燔證而導致動血，出現各部位出血的見症。
這種類型的證候，雖然也有血分的損傷，但是因為它是以邪氣盛為主，呈現一派高熱，所以稱為血分實證。
發於營分者，進一步發展也會入血分，但是往往表現為以耗血為主的特點，最後發展到消耗肝血、腎精而導致虛風內動，甚至亡陰的危重證，這種證候類型，因為以耗血傷陰為主，所以稱為血分虛證。
概括地說，春溫病的發病類型，取決於人的體質因素，體質強盛或素有蘊熱者，多發於氣分，出現實證；陰虛內熱的病人容易發於營分，出現虛實夾雜證。
從發展趨勢來看，發於氣分的容易出現動血，發於營分的容易出現耗血。
初起發病類型不同，結局也不一樣。
二 診斷要點
春溫病的診斷要點有三個方面。
- 病發於春季，起病急驟，初起即見高熱煩渴，有汗而熱不解，小便黃赤等氣分熱盛的表現，或初起就見熱邪灼傷營陰，營熱盛而營陰不足的表現。
因新感引動伏邪而發病的病人，發病初起在裡熱盛的同時，可以兼見惡寒、頭痛、無汗等衛分症狀，但衛分症狀時間短暫，很快就消失而呈裡熱熾盛。
- 在病變過程中容易出現發斑、痙、厥的重證，病變的後期容易出現腎陽耗損，水不涵木，虛風內動，甚至亡陰的危重證。
- 要與風溫病相鑒別。
春溫病與風溫病都發生於春季，二者的區別在於春溫病屬伏氣溫病，初起就以裡熱為主，即使兼有表證，時間也很短暫；風溫病屬新感溫病，初起有明顯的肺衛表熱證過程，然後才由表入裡。
三 辨證論治
春溫病是伏邪內發的病變，初起就以裡熱為主，所以總的治療原則是清泄裡熱，同時要顧護陰液。
初起發於氣分者，要清泄氣熱；初起發於營分者，要清營養陰，透熱轉氣。
不論發於氣分還是營分，初起兼衛分表證者，都要在清裡熱的同時，加入解表達鬱的藥物，給邪氣以出路。
隨著病情的發展，如果出現腸腑熱結，就要攻下熱結，如果還有其它兼證，還要在攻下的同時顧及兼證。
如果出現熱盛動血，要涼血散血。
出現熱盛動風，要涼肝熄風。
到後期出現肝腎陰虛，虛風內動者，要滋陰潛陽熄風。
還應該強調的是，春溫病的熱勢重，極易傷陰，所以治療用藥要掌握泄熱而不傷陰的原則，因此有四個方面應該注意。
- 不能用辛溫發散藥。
- 不能純用苦寒藥，防其苦燥傷陰。
在使用苦寒藥時，要配伍甘寒或鹹寒藥以保津液、生津液。
正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第31條所說：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其乾，不可純用苦寒也，服之反燥甚。” - 忌利尿。
在溫熱病的過程中很容易出現小便不利，小便不利的原因是熱邪傷陰而致尿少難下，越利尿則越傷陰，所以不能用淡滲利尿藥。
正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第30條所說：“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五芩、八正輩。” - 忌早用膩補。
春溫病初起雖有陰傷，但以熱盛為主，所以治療應以清熱為主，同時可以加入甘寒輕靈，清熱生津的藥物來保津、生津，這類藥物補陰而不斂邪，稱為清補藥，比如生地、麥冬、元參等。
所謂膩補，是指龜甲、鱉甲、阿膠這類藥物，它們補陰力強，有填補作用，但過於滋膩，容易斂邪，必須在春溫病後期，純虛無邪的情況下才可以使用，熱邪仍盛者絕不能用，防其斂邪而致邪無出路。
1 熱在氣分
熱在氣分，是指春溫病中出現的各種氣分證候。
這些證候的出現，一類是春溫病初起，伏邪發於氣分，可見熱鬱少陽、熱鬱胸膈、肺胃熱熾等證；一類是發於氣分並繼續在氣分傳變而出現的證候，如熱灼胸膈、腸腑熱結等證。
這兩類證候雖然淺深輕重不同，但因為都是氣分證，所以統稱熱在氣分。
1.1 熱鬱少陽
【臨床表現】
寒熱往來，熱重寒輕，或但熱不寒，口苦而渴，乾嘔，心煩，小便短赤，胸脅不舒，或脅痛，舌紅苔黃，脈弦數。
【證候分析】
熱鬱少陽證，是春溫病初起伏邪從少陽氣分而發的證候。
在
溫病中，溫熱病可以出現少陽病，濕熱病也可以出現少陽病。
溫熱病的證候主要表現在足少陽膽，濕熱病的證候主要表現在手少陽三焦。
但是膽與三焦同屬少陽，它們共同主持人體氣機的升降出入，膽的出入失常，三焦的升降也失常，三焦的升降失常，膽的出入也失常，二者可分而又密切相關。
這個證候雖然主要在足少陽膽，但也涉及到手少陽三焦。
這裡的熱鬱少陽，是指少陽膽經還是少陽膽腑？是經證還是腑證？在《傷寒論》中，太陽病有經證、有腑證，陽明病有經證、有腑證，而少陽病卻沒有經證與腑證之分。
《傷寒論》第263條少陽病提綱中說：“少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也。”這段條文沒有說它是經證還是腑證，這就說明它是經、腑同病。
溫病中的少陽膽病也是經腑同病。
因為春溫病是伏寒化溫，裡熱發於少陽，發病之時熱邪鬱於裡，阻滯氣機，使足少陽膽經的經氣不利，出入失常，熱邪不能外發，鬱滯在半表半裡，衛氣不能宣發
於表，就出現了惡寒。
邪氣阻滯在半表半裡，正氣要驅逐它，正邪相爭就發熱。
邪阻則惡寒，正爭則發熱，於是就出現了寒熱往來的症狀。
這個證候的發熱與惡寒相比較，表現為熱重寒輕。
這是因為，邪氣不是由表入裡，而是鬱熱由裡外發於表，所以發熱重惡寒輕。
可以說，春溫病初發於少陽者，邪氣的部位是在半表半裡而又偏下半裡；傷寒的少陽病，邪氣是由外界侵入人體，所以它初起是在半表半裡又偏於半表。
二者雖然都是半表半裡證，但是又有偏於半裡與偏於半表的不同，所以惡寒與發熱的輕重程度就會有所不同。
如果裡熱很重，熱勢很高，也可以表現為只發熱，不惡寒，這種情況就稱為但熱不寒。
口苦，是由膽熱逼迫膽汁上逆於口所導致的。
口渴、小便短赤是裡熱傷津的表現。
乾嘔，是膽木乘於胃土所致。
肝、膽在五行中都屬木，膽為甲木，肝為乙木。
膽鬱則氣機出入不利，三焦的氣機升降也就不通暢，從而導致了胃氣不降，上逆而嘔。
鬱熱內擾心神，就出現心煩。
足少陽膽經的循行路線經過胸脅部，熱鬱膽經，少陽經氣不利，就出現胸脅脹悶不舒，甚至脅痛。
舌紅苔黃，脈數，都標誌裡熱盛，脈弦則主膽鬱氣滯。
這種高熱的病人為什麼沒有汗出呢？這是因為，熱鬱於裡，少陽經氣不利，表裡出入樞機阻塞，體內的津液不能向外蒸騰而外泄，所以就不出汗。
因為高熱而無汗，就把這種熱型稱為鬱閉之熱，它雖然也屬無形熱盛，但與肺胃熱熾的蒸騰之熱不同。
因為肺主宣發，胃為十二經水穀之海，它們都是向外發佈的，所以肺胃熱熾是蒸騰之熱，高熱，口渴，同時大汗出。
而膽是主疏泄的，它出現病變則氣機阻滯，疏泄功能失常，陽氣與津液不能向外輸布，所以同樣是高熱但卻無汗。
【治法】
苦寒泄熱，宣鬱透邪。
【方藥】
黃芩湯加豆豉元參方(《溫熱逢源》）
黃芩三錢(9g) 芍藥三錢(9g) 甘草(炙）一錢(3g) 大棗(g)三枚 淡豆豉四錢(12g) 元參三錢(9g)
水五杯，煮取八分三杯，溫服一杯。
日再服，夜一服。
【方解】
黃芩、芍藥、炙甘草、大棗這四味藥是《傷寒論》中黃芩湯的原方，清代柳寶詒的《溫熱逢源》中又加入了豆豉與元參。
方中黃芩苦寒，入少陽經而清泄膽熱。
方中的芍藥應當用酸寒的白芍，白芍配伍甘草，酸甘化陰而生津液。
大棗性甘溫，在這裡作用不大，可以去掉。
豆豉微辛微溫，能宣發伏邪，宣鬱透熱，給熱邪找出路。
元參甘鹹寒，養陰清熱。
這個方劑專入少陽，既能清泄熱邪，又能宣鬱透熱，還有保津生津之功，是治療熱鬱少陽的代表方劑。
柳寶詒論伏氣溫病說：“寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱。
苟腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。
其最順者，邪不流連於陰而徑出於三陽，則見三陽經證……少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治以芩、豉、合柴胡、山梔等味。”這就是說，如果熱邪鬱於少陽，還應當在方中加柴胡疏利少陽氣機，宣鬱透邪。
加山梔配合黃芩以苦寒折熱，使熱邪下泄。
柴胡配伍黃芩，就是小柴胡湯的主要組成成分，能和解少陽，既宣且降，使邪有出路。
另外，柳氏還特別強調治療伏氣溫病要注意保護津液，他說：“邪己化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起。
故治伏氣溫病當步步顧其陰液。”柳寶詒這種保沫液的學術觀點對治療春溫病有很大的指導意義。
《溫病條辨·中焦篇》第19條說：“陽明溫病，乾嘔，口苦而渴，尚未可下者，黃連黃芩湯主之。
不渴而舌滑者，屬濕溫。”條文中雖稱這個證候為“陽明溫病”，但其症狀見“乾嘔，口苦而渴”，應該是熱鬱少陽證。
黃連黃芩湯的組成是：黃連二錢(6g)黃芩二錢(6g)鬱金一錢五分(4.5g)香豆豉二錢(6g)。
這個方劑與黃芩湯加豆豉、元參方的組方原則基本相同。
這兩個方劑中都用黃芩，柳寶詒又用了梔子，而吳鞠通用的是黃連，藥雖不同，但性味都是苦寒，作用相近。
二方中也都用豆豉宣鬱。
吳鞠通沒有用柴胡而是用鬱金，二者疏利氣機作用也相類，但鬱金辛寒不燥，較之用柴胡又有特色。
吳鞠通這個方劑的缺點在於沒有考慮到固護陰液，在臨床使用時可以在方中加白芍、甘草、元參。
熱鬱少陽證初起，如果是新感引動伏邪而兼有微惡風寒，身形拘急的風寒表證，可以在方中加蔥鼓湯。
方中本來就有豆豉，再加兩根蔥白，以表散風寒。
如果是外感風熱而見微惡風寒，頭痛，咽痛者，可以加銀花、連翹，以清透表熱。
如果病人嘔吐頻繁劇烈，甚至呈噴射狀嘔吐，可以加大劑量的竹茹以清熱止嘔。
如果肝膽熱熾，還可以加羚羊角。
黃芩湯加豆豉元參方、黃連黃芩湯與自虎湯都是清氣分大熱的方劑，但是其組方用藥原則卻大不相同。
熱鬱少陽證是鬱閉之熱，裡熱內鬱而不外蒸，所以治療用黃芩湯加豆豉元參方或黃連黃芩湯，一方面要用苦寒泄熱的藥物折熱下行，一方面要用疏利氣機的藥物宣鬱透邪，使邪氣有外達之機。
肺胃熱熾證是蒸騰之熱，裡熱有外越的趨勢，所以治療要用白虎湯，以辛寒清氣的藥物達熱出表，而無需理氣宣鬱之品。
但是因為這兩個證候都有熱盛傷津的趨勢，所以治療中在泄熱的同時都要考慮保津、生津。
1.2 熱鬱胸膈
【臨床表現】
身熱不甚，心煩懊憹，坐臥不安，舌苔略黃，脈略數。
【證候分析】
熱鬱胸膈的證候是春溫病初起，熱邪發於胸膈所致。
所謂胸膈，就是指橫膈以上的胸腔。
熱邪不在臟腑，而且熱邪也不重，所以身熱不甚，體溫不很高。
因為熱勢不盛，所以身雖熱而無汗。
突出的表現是心煩懊憹，坐臥不安，這是胸膈鬱熱擾亂心神所致。
所謂懊憹，就是自覺心中鬱悶微煩，似有一團熱氣在攪擾。
“憹”字與“惱”字通用，是指病人很煩惱。
舌苔略微發黃，脈略數，都說明裡有熱，但熱勢並不重。
【治法】
清宣鬱熱。
【方藥】
梔子鼓湯(《傷寒論》）
梔子十四個(6g）(擘) 香鼓四合(9g)(綿裹)
上二味，以水四升，先煎梔子得二升半，內鼓，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服(得吐者，止後服)。
【方解】
方中用梔子苦寒泄熱。
梔子不僅能清熱，而且皆寒直折下行，可以導熱從小便而出。
豆豉宣透鬱熱，能使熱邪外達。
梔子下引，豆豉外透，這兩味藥共用，給胸膈的鬱熱找了兩條出路。
如果初起兼有表證，可以加透表的藥，例如薄荷、蟬衣、銀花等。
如果熱鬱影響到胃，使胃失和降而欲嘔吐，可以加生薑汁、竹茹以清熱止嘔。
1.3 熱灼胸膈
【臨床表現】
身熱，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，口渴，或便秘，舌紅苔黃燥，脈滑數。
【證候分析】
胸膈是指膈以上的胸腔，熱邪雖在胸腔，但是它可以焚灼到胸膈部位附近的各個臟腑，不僅見高熱症狀，而且有臟腑熱盛的見症。
心在胸腔，膈熱擾心，就煩躁不安。
膈熱焚灼肺胃，消耗肺胃的津液，就出現口唇乾焦，咽喉乾燥，渴欲飲水。
膈熱耗損腸液，可以導致腸燥便秘。
可見，胸膈熱盛可以影響到心、肺、胃、腸等臟腑。
熱在胸膈不能發散，邪無出路而灼於胸腔，所以患者自覺胸膈灼熱如焚，胸腔裡像火在燃燒一樣。
因為熱盛於裡而津液耗傷，所以舌紅苔黃乾燥，脈數。
【治法】
清泄膈熱
【方藥】
涼膈散（《太平惠民和劑局方》）
川大黃 芒硝 甘草爁各二十兩(各600g) 山梔子仁 薄荷葉去梗 黃芩各十兩(各300g) 連翹二斤半(1250g)
上粗末，每二錢(6g)，水一盞，入竹葉七片，蜜少許，煎至七分，去滓，食後溫服。
小兒可服半錢(1.5g)，更隨歲數加減服之。
得利下住服。
【方解】
所謂清泄膈熱，一方面指從裡面清熱，一方面指向外透熱，再一方面指向下導熱，是從三條渠道給熱邪找出路。
涼膈散中向外透的藥物是薄荷、連翹、竹葉。
竹葉沒寫在方劑組成中，而寫在煎服法裡了，是作為引經藥。
薄荷、連翹、竹葉都是質地輕的涼性藥，清涼宣透，使胸腔的熱邪從表而出。
梔子、黃芩、連翹、竹葉清胸膈氣分之熱，從裡面降溫，而且黃芩、梔子、連翹、竹葉都屬苦寒藥，不僅能清熱，而且有折熱下行的作用。
大黃、芒硝、甘草是調胃承氣湯，它能從大腸泄熱，給熱邪找另一條出路，使熱邪從下而出。
梔子、竹葉還可以導熱從小便而出。
通大便，利小便，使熱邪從下泄。
這個方劑組織非常嚴謹，可以從不同的渠道給熱邪找出路，使胸膈的熱邪內清外解。
因為涼腑散中的調胃承氣湯是通過大腸泄熱，而且在方劑中藥量不大，所以沒有大便秘結也可以用，也可以去掉芒硝。
涼膈散的劑型也是煮散，這種劑型既有利於散邪，又便於服用。
如果做成湯劑，要注意不宜久煎，以免失去發散作劇。
熱灼胸膈與熱鬱胸膈都屬於胸膈氣分證，但二者病情輕重不同，所以治療用藥也有輕且之別。
1.4 肺胃熱熾
【臨床表現】
【證候分析】
壯熱，惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。
【治法】
辛寒清氣，泄熱保津。
【方藥】
白虎湯(方見風溫章)
【說明】
春溫病初起，邪氣可以由少陽發出，可以由胸膈發出，也可以由陽明發出，初起就見陽明胃的無形熱盛，裡熱蒸騰之證，進而可以由胃影響到肺，形成肺胃熱熾的證候，臨床表現、治法都與風溫病中的肺胃熱熾證相同。
不過，風溫病的肺胃熱熾證是風熱邪氣襲表，初起先見衛分證，進而再由太陰衛分傳入太陰氣分，由太陰氣分又傳入陽明氣分而形成肺、胃兩個臟腑熱勢熾盛的證候。
這種類型屬新感溫病，是由表入裡，逐漸發展。
在春溫病中，是伏邪初發
於足陽明胃，進而由胃傳於手太陰肺而形成肺胃熱熾證，這種發病類型屬伏氣溫病，是由裡向外發。
這兩種發病類型雖然不同，但臨床所表現的證候相同，所以治法相同，這就是中醫學異病同治思想的體現。
這個證候和它的治療方法在風溫病中已經講過，就不再重複了。
1.5 腸腑熱結
【臨床表現】
日哺潮熱，手足戳然汗出，大便秘結，或下利清水，氣味惡臭，腹部脹滿硬痛拒按，時有請語，舌紅苔黃燥，甚則焦燥，脈沉實有力。
【治法】
攻下熱結，通腑泄熱。
【方藥】
大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯(方均見風溫章)。
【說明】
春溫病初起發於氣分者，不論是發於少陽、發於胸膈、還是發於陽明，如果進一步發展，高熱傷津，都可以導致津虧腸燥而出現大便秘結不通的腸腑熱結證，臨床中可根據病情而分別選用大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯。
這些內容在風溫病裡已經講過，也不再重點講解。
不過，春溫病與風溫病不同，它是伏氣溫病，伏寒化溫之後在體內伏藏時間較長，伏熱在體內己經損傷陰液，發病之後高熱又進一步傷陰，因此春溫病陰液損傷的表現非常突出，甚至陰傷及氣，導致氣陰兩傷。
所以春溫病腸腑熱結證的變化比較多，在臨床上可以出現各種兼證、變證，下面分別講述三種證候。
1.5.1 腸腑熱結，陰液大虧
【臨床表現】身熱，大便秘結不通，腹滿痛拒按，口乾唇裂，甚至齒燥，舌苔焦燥，脈沉細。
【證候分析】這種證候類型屬於腸腑熱結證的變證，它的形成有兩種可能，一種可能是本來就是陽虛之體，熱邪傳到大腸後，燥熱反復傷陰，陰液因越傷越重而致大虧。
另一種可能是腑實熱結久聚，過度消耗津液。
總之，這個證候是燥熱既盛，陰傷又重。
《溫病條辨中焦篇》第17條說：“陽明溫病，下之不通，其證有五……津液不足，無水舟停者，間服增液。
再不下者，增液承氣湯主之。”這個證候是已經用過攻下法，但大便仍然不下，原因是陰液大虧，腸道失於濡潤，用攻下法雖然推動力強，但腸道過於乾澀，所以“下之不通”。
這就如同河道裡沒有水，船擱淺了，在無水的河道裡推船是推不動的，只有增加河道裡的水，才能便船前行。
這個時候既有熱結，又有嚴重的陰傷，是虛實夾雜之證。
身熱，大便秘結不通，腹滿痛拒按，脈沉是腑實證的表現；口乾唇裂，甚至齒燥，脈細是陰傷的徵兆，燥熱盛而陰液大傷，所以舌苔焦燥。
【治法】 滋陰通下，增水行舟。
【方藥】 增液湯、增液承氣湯(《溫病條辨》)。
增液湯
元參一兩(30g)麥冬(連心)八錢(24g) 細生地八錢(24g)
水八杯，煮取三杯，口乾則與飲，令盡，不便，再作服。
增液承氣湯
即於增液湯內加大黃三錢(9g)、芒硝一錢五分(4.5g)。
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。
【方解】按照吳鞠通的治療方法，第一步是先用增液湯滋陰潤腸通便，如果服兩劑後大便仍然不下，就用增液承氣湯。
增液湯中元參、麥冬、細生地的用量都相當大，是取其滋陰增液，潤腸通便的作用。
如果服增液湯兩劑後大便仍不下，說明推動力不夠，就要加入大黃、芒硝，組成增液承氣湯以攻補兼施，增水行舟。
吳鞠通稱這種治法為“一腑中氣血合治法”。
一腑，是指大腸腑，為什麼稱為“氣血合治法”呢？增液湯是用來滋陰的，陰與血同類，所以用增液湯滋陰而補陰血；承氣湯是用來攻下的，攻下就可以通氣機。
因為這個方劑有滋陰血、通氣機的作用，所以稱為“氣血合治”法。
1.5.2 腸腑熱結，氣陰兩虛
【臨床表現】身熱，便秘，腹滿痛，口乾咽燥，齒黑唇裂，倦怠少氣，精神萎靡，甚至神志昏迷，目不了了，循衣摸床，撮空理線，肢體震顫，舌苔黃燥或焦燥，脈沉細弱。
【證候分析】這種證候類型是腸腑熱結證未能及時攻下所導致的變證。
身熱，便秘，腹滿痛，脈沉，說明有腸腑熱結的陽明腑實證。
口乾咽燥，齒黑唇裂·脈細·說明陰液損傷很嚴重。
倦怠少氣、精神萎靡、脈弱，說明氣的損傷也很嚴重。
病變雖然在氣分，但是由於燥屎內結，氣陰兩傷，濁熱上擾心神，就可以出現神志昏迷，目不了了，循衣摸床，撮空理線的神志失常症狀。
陰液大虧而影響到肝，導致肝陰不足，筋脈失養，拘急攣縮，就出現四肢震顫抽搐，虛風內動的症狀。
因為燥熱盛而陰液大傷，所以舌苔黃燥或焦燥。
這個證候是虛實並重的虛實夾雜證。
《溫病條辨·中焦篇》第17條說：“陽明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。”為什麼“下之不通”呢？是因為腸腑熱結證，應該及時用攻下法，但是醫者末能及時攻下，延誤了時機，導致熱結不去而氣陰大傷，以至正氣大衰，胃腸功能衰竭，失去了蠕動能力，藥物不能吸收、運化了，藥不能到病所，所以大便不下。
正虛不能運藥，當然也就不能運化飲食物了，這實際上就是後天生化之源將要斷絕的表現，病人當然就沒有生機了，所以吳鞠通用“不運藥者死”以說明病情的危重程度。
【治法】攻下熱結，補益氣陰。
【方藥】新加黃龍湯(《溫病條辨》)
細生地五錢(15g) 生甘草二錢(6g) 人參一錢五分(4.5g)(另煎) 生大黃三錢(9g) 芒硝一錢(3g) 元參五錢(15g) 麥冬(連心)五錢(15g) 當歸一錢五分(4.5g) 海參(洗)二條 薑汁六匙
水八杯，煮取三杯，先用一杯沖參汁五分、薑汁二匙，頓服之，如腹中有響聲或轉矢氣者，為欲便也。
候一二時不便，再如前法服一杯。
候二十四刻不便，再服第三杯。
如服一杯即得便，止後服，酌服益胃湯一劑，餘參或可加入。
【方解】吳鞠通在新加黃龍湯的方論中說：“此處方於無可處之地，勉盡人力，不肯稍有遺憾之法也。”為什麼說得這樣嚴重呢？因為病人的正氣已經衰竭了，但熱結仍然末去，處於虛不能補，實不能攻的狀態。
實邪仍盛，應當攻逐熱結，但是正氣己經大衰，攻下又恐導致津氣外脫。
氣陰兩虛，應當補益氣陰，但是又有實邪，補則恐其斂邪，所以治療用藥處於攻、補兩難的境地，只能用攻補兼施法勉為一試。
新加黃龍湯是攻補兼施的代表方劑，方中的藥物可以分成四類：一類補陰、一類補氣、一類攻下、一類醒胃氣。
細生地、元參、麥冬就是增液湯，用以滋陰增液，另外又加海參兩條。
海參是動物藥，血肉有情之品，鹹寒而大補元陰，補而不膩。
這四味藥共用，滋陰增液的力量很強。
用人參大補元氣。
方中用了兩種參，海參補陰，人參補氣，可見其補益氣陰的作用是非常強的。
人參要另燉沖服。
生大黃、芒硝、生甘草就是調胃承氣湯，用以攻下熱結。
諸藥共用，組成攻補兼施的方劑。
方中當歸與薑汁這兩味藥用得很特殊。
當歸是辛溫藥，很少用於治療溫病，但是《溫病條辨》治療溫熱病的方劑中有兩個方劑用了當歸：一個是新加黃龍湯，一個是桃仁承氣湯。
吳鞠通在新加黃龍湯方論中說，當歸在方中的作用是“宣血中氣分之用”。
這句話的意思是說，用當歸來行血中之氣。
因為病人陰液大傷，血中津液必然虧損，血液就會因黏稠而遠行澀滯。
當歸辛溫，是血中氣藥，它能行血中之氣，而促進血液運行，血行則藥力易於發揮。
關於方中生薑汁的作用，吳鞠通在方論中說：“微點薑汁，宣通胃氣，代枳、朴之用……薑汁為宣氣分之用。”這就是說，用薑汁的目的是用它的辛溫來醒胃，促進胃蠕動以宣通胃氣。
在這個方劑中用薑汁，就相當於大承氣湯中積實、厚朴的下氣作用。
方中薑汁與當歸配伍，用薑汁醒胃氣，促進胃功能的恢復以消化吸收藥物；用當歸行血中之氣，使藥力隨氣血運達病所而發揮治療作用。
新加黃龍湯是由陶節庵《傷寒六書》的黃龍湯加減而來，黃龍湯原方是以大承氣湯加甘草、人參、當歸、桔梗、生薑、大棗組成。
吳鞠通把黃龍湯裡的枳實、厚朴、桔梗、生薑、大棗去掉，加入薑汁、增液湯、海參而另成新方，用以治療虛實夾雜的危重證候。
這個方劑是攻補兼施的代表方，臨床使用時要分辨虛實的輕重，以決定攻邪與補益藥物的用量。
1.5.3 腸腑熱結，小腸熱盛
【臨床表現】
身熱，便秘，腹脹痛，小便渭滴不暢，尿時熱痛，尿色紅赤，時煩渴甚，舌紅苔黃燥，脈數。
【證候分析】
這個證候是既有陽明腑實，又有小便排泄障礙的兼證，屬大、小腸同病。
中醫理論認為，小腸主受盛化物，泌別清濁。
胃所消化的水榖進入小腸之後，由小腸吸收。
在吸收的過程中，它對水榖進行分清泌濁的分類，把營養物質吸收，再把水榖的濁氣進行分類，穀物的糟粕下輸大腸，水液的糟粕通過氣化輸入膀胱。
按照中醫理論的說法，膀胱中的水液有兩條來路：一條來路是小腸氣化進入膀胱；一條來路是肺通調水道下輸膀胱。
所以出現膀胱中小便代謝失常的問題，一是責之於肺，一是責之於小腸。
因為小腸在五行中屬火，為火腑，所以出現小便澀滯熱痛的病變，就是火腑小腸熱盛下移膀胱所致。
膀胱裡的水液不是清水而是濁水，也就是說水液裡含有大量代謝的廢物，濁水裡的水分被熱邪消耗，其中的廢物就濃縮而黏稠，熱邪與濁水互結，於是就導致小便黏滯不利。
大腸裡是熱邪與穀物的濁氣互結形成燥屎而致便秘，腹脹痛。
膀胱裡是熱邪與濁水互結，使水液濃縮黏稠，而致小便澀滯，渭滴不暢，尿道熱痛，尿液排出障礙。
渭，是形容水流細，渭滴不暢就是形容小便滴瀝而出，尿流細而且排出不通暢。
因為膀胱熱盛，所以排尿時尿道熱痛。
如果熱傷血絡，血液外溢就可以見尿色紅赤。
煩渴，是熱邪消耗津液所致。
舌紅苔黃燥，脈數，都是大、小腸氣分熱盛的表現。
吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第17條說：“陽明溫病，下之不通，其證有五……左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。”從吳鞠通所述可以看出。
這個證候是已經用過攻下法而大便不通。
具體原因，是因為不僅大腸燥熱，而且小腸熱盛，下移膀胱，不清泄火腑小腸之熱，則小腸之熱也可影響到大腸，所以單純用攻下法當然“下之不通”。
“左尺牢堅”是膀胱水熱互結的脈象。
左尺，候腎與膀胱的病變。
牢堅，是沉弦有力之脈，由於膀胱水熱互結，氣滯不通，所以左尺脈沉弦有力。
【治法】
攻下熱結，清泄火腑。
【方藥】
導赤承氣湯（《溫病條辨》）
赤芍三錢(9g) 細生地五錢(15g) 生大黃三錢(9g) 黃連二錢(6g) 黃柏二錢(6g) 芒硝一錢(3g)
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。
【方解】
吳鞠通在分注中說導赤承氣湯是“二腸同治法也”，二腸同治就是指大、小腸同治。
因為小腸為火腑，在五行中與赤色相應，所以導赤就是導小腸的熱下行。
導赤，是清泄火腑小腸，承氣，是通利陽明大腸，所以合稱導赤承氣湯，屬二腸同治法。
方中黃連、黃柏苦寒清熱瀉火，導小腸與膀胱之熱下行。
赤芍清熱涼血，活血止血，通利小便。
尿道澀滯熱痛，尿色紅赤，是膀胱氣分水熱互結進而深入血絡，損傷血絡的表現。
尿痛，是因血絡不通，不通則痛。
用赤芍涼血而清血熱，活血而通血絡，血熱情血絡通則出血自止。
方中生地用量最大，是因為生地既能清熱，又能滋陰，用大劑量生地可以補充津液，津液充足了，膀胱中水液不黏稠了，小便就通利了，所以補陰就可以利尿，可以說這是寓通於補的治法。
方中的大黃、芒硝用於攻下大腸熱結。
可以說，導赤承氣湯是導赤散與調胃承氣湯合方加減組成的方劑。
吳鞠通在分注中解釋這個方劑說：“以導赤去淡通之陽藥，加連、柏之苦通火腑，大黃、芒硝承胃氣而通大腸，此二腸同治法也。”這就是說，在導赤散中取一味生地滋陰增液，去掉通利的竹葉、木通、生甘草梢，而用黃連、黃柏清瀉火腑小腸，實際上是取導赤散之法而改其方。
到此為止，在風溫、春溫這兩章裡，除了《傷寒論》的三承氣湯之外，又講了五個有攻下作用的方劑，可以稱之為五個加減承氣湯。
這五個方劑都採自《溫病條辨。
中焦篇》第17條，原文中說：“陽明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，正虛不能運藥，不適藥者死，新加黃龍湯主之；喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之；左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之；邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之；津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。”
在中焦篇第 15 條中，還有護胃承氣湯一方，其組成是：
生大黃三錢(9g) 元參三錢(9g) 細生地三錢(9g) 丹皮二錢(6g) 知母二錢(6g) 麥冬(連心)三錢(9g)。
是治療攻下之後邪氣未盡但沖液巳傷，又形成腑實熱結的虛實夾雜證候，既通下熱結又護胃陰的方劑。
護胃承氣湯與五個加減承氣湯，合稱六個加減承氣湯。
這六個方劑可以說是吳鞠通《溫病條辨》在攻下法方面對《傷寒論》的發展。
這六個方劑在三承氣湯的基礎上，針對腸腑熱結證的兼證、變證而靈活加減化裁，都有非常好的療效。
這是吳鞠通遵循張伸景的學術思想，但師其法而不泥其方，在繼承的基礎上又有所發揚的具體體現，這種臨床思辨的思路，值得後學者借鑒。
2 熱在營分
熱在營分，是指春溫病中出現的各種營分證候。
這些證候的出現，一類是春溫病初起，伏邪發於營分，可見熱灼營陰證；一類是初起發於氣分，進而深入營分，可見氣營兩燔、熱入心包等證。
這兩類證候雖然臨床表現各異，但都有營熱陰傷的表現，所以稱為熱在營分。
2.1 熱灼營陰
【臨床表現】
身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數。
【證候分析】
熱灼營陰證一般見於春溫病初起階段，屬伏邪發於營分的證
候類型。
身熱，是因為內有熱邪，正邪相爭，功能亢奮，所以呈現高熱。
它是持續高熱，但是夜間比白天體溫更高，這是營陰不足的表現。
人體的衛氣晝行於陽，夜行於陰。
所謂行於陽，就是行於表，人體活動的時候需要消耗陽氣，所以衛氣大量調動到體表來，供給活動的需要。
夜間靜止狀態下，尤其是睡眠，不需要那麼多陽氣，陽氣就潛藏於裡。
因為病人本來就營陰不足，陰陽就不平衡，陽氣入裡之後，陰不制陽，所以熱勢加重，比如白天是 39oC，夜間就升到40oC。
為什麼高了loC？就是因為陰不制陽，陰陽不平衡，可以說，這種夜間體溫更高的現象，不是邪氣的作用，而是陰陽失調的反映。
由於既有熱邪內擾又有營陰損傷而心神失養，所以心煩，躁擾不寐，甚至譫語、躁動。
這種心神失常的表現，屬於陰虛熱擾，心不藏神，心神外越，但是由於與血分證相比病情還屬輕淺，所以時有譫語，昏迷的程度比較輕淺。
由於營分的熱邪灼傷了小的血絡，而且又迫血妄行，就可以導致皮下出血而發斑。
但是營分證比血分證輕淺，所以是僅僅有少量的、散在的、隱隱約約的斑點出現，還不至於出現大面積、密集的斑點。
這個症狀是或有症，可以出現，也可以不出現。
熱灼營陰證的口渴比氣分證程度輕，或口不渴。
這是因為熱邪深入到營分而蒸騰營陰，把血中津液蒸到口腔來了，所以口反不渴。
與氣分證的大渴相比，雖然口渴程度輕了，實際上病情加重了，因為邪氣的部位深了，它不僅損傷肺胃的津液，而且損傷了血中的津液。
舌紅絳是因為熱邪消耗了血中的津液，使血液濃縮黏稠，所以舌旱深紅色。
這種舌色標誌的不是充血，而是因陰傷導致的凝血。
血中津液已虧，腎陰肯定不足而不能生成舌苔，所以舌苔很少或無苔。
脈數是因為有熱，細是由於陰傷。
通過這一系列的臨床表現可以看出，這個證候是因熱邪盛而導致營陰傷的虛實夾雜證，是因實而致虛。
【治法】
清營養陰，透熱轉氣。
【方藥】
清營湯（《溫病條辨》）
犀角三錢(9g) 生地五錢(15g) 元參三錢(9g) 竹葉心一錢(3g) 麥冬三錢(9g) 丹參二錢(6g) 黃連一錢五%(4.5g) 銀花三錢(9g) 連翹(連心)二錢(6g)
水八杯，煮取三杯，日三服。
【方解】
熱灼營陰證是營分熱邪盛而營陰損傷的證候，所以治療既要清
營，又要養陰。
清營，是法邪；養陰，是扶正。
清營養陰是根本大法，但是只從血脈中清營養陰，熱邪只能從裡面清而沒有外達的出路，所以要配合透熱轉氣法來給熱邪找出路。
所謂透熱轉氣，就是使營分的熱向氣分透，從而透表而解。
因為氣分病位淺而營分病位深，把血脈中的熱邪選列氣分來，熱邪就有從表而解的出路。
之所以要透熱轉氣，是因為熱邪有通過傳導、輻射、對流等形式由高向低流動的趨勢，如果氣分的溫度高，它就向營分深入；如果氣分的溫度低，它就反過來由營分向氣分流動。
透熱轉氣的目的就是在清營養陰的同時，輔以透熱轉氣的藥物，使營分的熱邪由深層向淺層透。
要使營分的熱邪透出氣分，需要具備兩個條件：一個條件是氣分的熱勢要比營分低，熱邪才能透到氣分來；另一個條件是氣機必須通暢，如果氣機不通暢，熱邪內鬱，也不可能透出到氣分來。
所以，透熱轉氣法要使用清氣分熱和宣通氣機的藥物，把氣分的熱勢降下來，營分熱邪才能外出氣分。
這個道理很簡單，比如說房間裡是20oC，外面是30oC，打開門窗，外面的熱肯定向房間裡流動。
如果房間裡是30oC，外面是20oC，打開門窗，房間裡的熱就向外流動。
與這個道理一樣，如果氣分是40oC，營分也是40oC，營分的熱就不可能透出氣分，所以必須在清營的同時，用清泄氣熱的藥物降低氣分的熱勢，氣分的熱勢降低了，營分的熱才能向氣分外達。
另外，如果氣機不通暢，營熱也不能外達氣分，這就如同外面的溫度比房間裡低，但是關閉門窗，外面的涼氣進不來，房間裡的熱氣也不能出去。
所以必須疏通氣機，把通路打開，使體內的氣機流通，營熱才能向氣分外透。
用什麼藥才能達到透熱轉氣的目的？這就要根據不同的情況，針對導致氣分熱勢高、氣機不通的原因，選用相應的藥物進行治療，就能達到透熱轉氣的目的。
比如前面講過的熱陷心包證，它既有營熱傷陰，又有氣分熱痰，在用清宮湯清營養陰的同時，配安宮牛黃丸清熱豁痰，把氣分的熱痰清除了，營熱自然就外透了，豁痰就起到了透熱轉氣的作用。
再比如牛黃承氣湯證，既有痰熱蒙蔽心包，又有大腸熱結，在用安宮牛黃丸豁痰開竅的同時，用大黃攻下熱結，使氣機通暢，營熱自然就透出氣分而解。
總而言之，透熱轉氣的方法很多，凡是因氣機阻滯而導致氣分熱勢不降的，只要宣暢氣機，消除氣分的熱邪，就可以達到透熱轉氣的目的。
可見，透熱轉氣法的使用範圍很廣，選藥也很靈活，具體到熱灼營陰這個證候來講，它既沒有痰，又沒有大便燥結，而是無形熱感所以就用輕涼宣透的藥物來透熱轉氣。
在清營湯中，犀角鹹寒，清心涼營，是方中君藥，現在用水牛角代替。
生地、元參、麥冬就是增液湯，其中生地甘寒，元參甘鹹寒，麥冬甘寒，三藥共用，既能清營分之熱，又能滋養營陰。
丹參微苦寒，是涼血活血藥，因為營熱陰傷而導致血液黏稠凝聚，所以用丹參涼血活血，使血行流暢。
竹葉、銀花、連翹這三味藥都是氣分藥，有透熱轉氣作用，能清透氣分熱邪，降低氣分的熱勢使營熱外透，從體表而散。
方中黃連的作用是清心經氣分之熱而透熱轉氣。
黃連入心經，但是不入營分，它只是清心經氣分的熱，如果氣分熱勢不高應當在方中去掉黃連，防其苦燥傷陰。
吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第30條說：“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有誰語，日常開不閉，或喜閉不開暑入手厥陰也。
手厥陰暑溫，清營湯主之。
舌白滑者，不可與也。”上焦篇第15條說：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而乾，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之。”他在木條分注中又說：“蓋邪熱入營蒸騰營氣上升，故不渴，不可疑不渴非溫病也，故以清營湯清營分之熱。
去黃連者，不欲其深入也。”從這兩條中可以看出，清營湯中用不用黃連的依據是口渴與不渴。
口渴者，用黃連；口不渴者，去黃連。
這是因為，口渴，意味著氣分熱邪仍盛，所以用黃連清氣；口不渴，意味著營分熱邪蒸騰營陰，上潮於口，營熱既盛，陰傷又重，所以去掉黃連，防其苦燥傷陰而引邪深入。
熱灼營陰證如果是因新感引動伏邪而發，初起還兼有表證，應該在清營湯中加入解表藥。
風寒誘發者，可以加蔥白、豆豉。
風熱誘發者，可以加薄荷、牛蒡子、豆豉。
如果在熱灼營陰的基礎上又見手足抽搐，是營分熱盛引動肝風的標誌。
這是因為，營分熱盛就是血脈中熱盛，肝藏血，血熱就自然導致肝熱。
肝主筋，熱灼筋攣，就可以出現動風。
因為是營分熱盛而引動了肝風，所以治療仍然用清營湯，但是因為已經出現了肝熱動風，治療還應當加涼肝熄風藥，可以在清營湯中加入羚羊角、鉤籐、菊花，或用情營湯送服紫雪丹，在清營的前提下涼肝熄風。
2.2 氣營兩燔
【臨床表現】
壯熱，口渴，煩躁不安，舌絳苔黃燥，脈數。
【證候分析】
春溫病中的氣營兩燔證，一般是由氣分高熱損傷營陰而形成
的，氣分熱邪盛而正氣不衰，所以熱勢壯盛，體溫在39兌以上。
高熱傷沖·所以口渴。
舌苔黃燥而脈數，都是氣分熱盛的標誌。
氣分熱盛可以見紅舌。
但是不會出現絳舌，舌質色絳，說明氣分高熱已經損傷了營陰，導致血中津液不足而血液黏稠。
煩躁不安是營熱擾心所致，舌絳是營陰損傷的表現，由此就可以診斷這個證候是既有氣分熱盛，又有營熱陰傷的氣營兩燔證。
因為其證候的形成是氣分熱邪不解而深入營分，消耗營陰，所以氣營兩燔證是以氣分高熱為主而兼營陰損傷的證候。
【治法】
清氣涼營
【方藥】
玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方(《溫病條辨》）
生石膏一兩(30g) 知母四錢(12g) 元參四錢(12g) 細生地六錢(18g) 麥冬六錢([8g)
水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一鍾服。
【方解】
清氣涼營法，又稱為氣營兩清法。
由於營分的熱邪是由氣分竄
入，所以治療的重點仍在氣分，通過清氣給熱邪找出路，氣分熱勢降低，營分熱邪自然向氣分外達。
清氣涼營法的代表方劑是用張景岳的玉女煎加減，所以一般多稱之為加減玉女煎。
玉女煎原方由石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝組成，是治療內傷雜病胃熱盛，腎陰虛的方劑。
吳鞠通在原方中去掉溫性的牛膝、熟地加入寒性的細生地、元參用來治療氣營兩燔證。
王孟英把這個治法稱為"白虎加地黃法"，方劑稱為"白虎加地黃湯"。
方中石膏、知母是白虎湯的主
要成分，清泄氣分的熱邪而保津液。
生地黃甘寒，清營分熱，滋養營陰。
元參與麥冬配合生地黃滋陰清熱。
從方中的藥物來看，加減玉女煎實際上就是由白虎湯的君、臣藥加上增液湯組成的。
石膏、知母清氣，增液湯涼營養陰，共同清解氣分與營分的熱邪。
2.3 熱入心包
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，或四肢抽搐，舌蹇，色鮮絳，苔黃燥，脈細滑數。
【治法】
清營養陰，豁痰開竅
【方藥】
清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。
(方均見風溫章)
【說明】
在春溫病的過程中，氣分熱盛，灼液成痰，並深入血脈，耗傷營陰，就形成了內有營熱陰傷，外有熱痰蒙蔽的熱入心包證。
春溫病熱入心包證的形成與風溫病不同，風溫病是新感溫病，它的熱入心包證可以由肺系逆傳而來。
春溫病是伏氣溫病，伏邪自內而發，無論發於少陽，發於陽明，還是發於胸膈，都不是從手太陰肺發展而來，所以不存在逆傳的形式。
從辨證論治的角度來看，無論從什麼途徑傳入心包，熱入心包證的機制都是痰熱蒙蔽心包，所以臨床表現與治法相同，需要用清營養陰，豁痰開竅法，用清宮湯送服安宮牛黃丸，或以紫雪丹、至寶丹代替。
因為在風溫病中已經講過，這裡不再重複。
2.4 內閉外脫
【臨床表現】
身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏謗語或昏憤不語，進而身熱驟降，汗出不止，喘息氣短，脈細無力；甚或面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥逆，舌淡白，脈微細欲絕或散大。
【治法】
豁痰開竅，固脫救逆
【方藥】
安宮牛黃丸和生脈散，參附湯。
(方均見風溫章)。
【說明】
痰熱蒙蔽心包證持續高熱不解，消耗正氣，導致閉證沒有解除而陽氣漸脫，出現內閉外脫證，治療要開閉與固脫並施。
開閉用安宮牛黃丸，固脫用生脈散。
如果出現亡陽重證，用參附湯補氣固脫，回陽救逆。
這個證候類型在風溫病中已經講過，這裡不再細述。
3 血分熱盛
血分熱盛，是指熱邪深入血脈而導致血熱熾盛的一類證候。
血分熱盛可以由營分傳入，也可以由氣分竄入，一般以氣分高熱竄入血分者居多。
如果血分熱盛而灼傷血絡，迫血妄行，就可以導致以人體各部位出血見症為主的血熱動血證；如果在氣分高熱竄入血分的過程中氣熱末罷而血熱已起，就可以出現氣血兩燔證；如果血分熱盛而消耗血中津液，也可以導致血分蓄血證；如果因血熱導致肝熱而致熱灼筋攣，還可以導致血熱動風證。
從虛與實的角度來看，血分熱盛必然消耗血中津液，所以血分熱盛的各種證候都應該屬於虛實夾雜證。
但是，虛是因血熱而致，是因實而致虛，正虛與邪實相比較，是熱盛邪實居主導地位，所以一般多稱這類證候為血分實證。
3.1 血熱動血
【臨床表現】
身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血，發斑，斑色紫黑成片，舌絳紫，脈數。
【證候分析】
因為血分熱邪盛，正邪相爭激烈，所以體溫很高，高熱灼手。
由於血熱擾心，導致心不藏神，心神外越，所以輕則躁擾不安，重則神昏譫語，狂躁妄動。
血熱擾心而導致的神志改變，以神昏狂躁為其特徵，這就如同把魚放在水裡，再給水加熱，隨著水溫的升高，水量因蒸發而減少，魚在水中就躁動不安，甚至昏迷死亡。
這種證候出血的原因來自於熱邪對血絡和血液兩方面的作用，熱邪一方面灼傷血絡，使血絡受熱而變得焦脆，很容易破裂；一方面又迫血妄行，使血液流速加快，單位時間內血脈中的血流量加大，從而對血脈的衝擊力加大。
血絡己經受損，再加上壓力增大，就容易導致血不循經，溢出脈外而出現出血見症。
不同部位的血絡損傷，就會出現不同部位的出血，肺絡損傷可見衄血；胃絡損傷可見吐血；腸絡損傷可見便血；膀胱絡脈損傷可見尿血；在女性病人，如果胞宮的絡脈損傷，就可以出現非月經期的陰道出血，稱為非時經血；肌肉部位的血絡損傷，血從肌肉而出，瘀於皮䶀，就形成了斑，又稱為肌衄，開始是斑點，血越出越多，就逐漸擴大，形如大豆，甚至連接成片，斑斑如錦紋。
如果血分熱邪深重，可以導致各部位同時出血，稱為大衄。
斑色紫黑，說明熱邪在動血的同時，也在消耗血液，導致血中津液虧損，血液黏稠而成瘀。
不僅斑色紫黑，其它部位所出的血也是紫黑的。
舌絳紫，也意味著熱盛津傷，血液黏稠。
脈數，是血分熱盛的標誌。
從以上分析可以看出，血熱動血之證是既有熱盛動血導致的出血，又有熱盛耗血使血液黏稠濃縮而導致的凝血、瘀血。
由於出血與凝血都是血分熱盛所致，因而把它稱為血分實證。
【治法】
涼血散血
【方藥】
犀角地黃湯（引《溫病條辨》）
乾地黃一兩(30g) 生白芍三錢(9g) 丹皮三錢(9g) 犀角三錢(9g)
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
【方解】
涼血的“涼”字，是使動詞，就是指通過藥物的作用，使血液由熱變涼，也就是清血熱。
散血的“散”字，也是使動詞，是指使癱血消散。
活血的“活”字，也是使動詞，是指使不能流動的血液恢復流動。
從字面上看，散血與活血都是指活血散瘀，但是散血的含義比活血更廣。
因為血熱導致的瘀血是熱邪消耗血中津液，使血液黏稠凝聚的結果，不用補充血中津液的藥物稀釋血液，瘀血就不可能消散。
所以必須在養陰生津，使血液稀釋的基礎上，再用活血藥推動血行，才能使瘀血消散。
因此可以說，散血包括養陰與活血兩方面的含義。
這個證候的動血與耗血，都是血分熱盛所導致的，所以治療的前提是涼血，必須先使血液的溫度下降，才能終止出血與耗血。
在涼血的基礎上，用大劑量的滋陰藥，補充血中的津液，使血液稀釋，同時用活血藥推動血行，這種治法實際上也是增水行舟法。
血液因黏滯而成癱，就如同膠黏在桌子上一樣，不用水把膠泡軟，能把它刮掉嗎？拿刀用力刮可以刮掉，但是桌面也刮破了。
血液黏滯成癱，如果不用養陰藥而是用大劑量活血藥去活血，很可能導致加重出血的後果，所以在滋陰的基礎上再加推動血液的藥物，才能使血液恢復流動。
犀角地黃湯這方劑原出自孫思遞的《備急千金要方》，《溫病條辨》用它來涼血散血。
方中犀角鹹寒，清熱涼血，現在用水牛角代替。
方劑裡的乾地黃就是現在用的生地黃，它的用量是一兩(30g)，在方中用量最大，吳鞠通說它的作用是“去積聚而補陰”。
“去積聚”是指去血的積聚，也就是活血。
乾地黃不是活血藥，它為什麼能“去積聚”呢？是因為它能“補陰”。
通過補陰而稀釋血液，使血脈中積聚的瘀血消散。
可見，大劑量的乾地黃是作為散血藥使用的。
吳鞠通所說的“地黃去積聚而補陰”這句話有語病，應該說地黃是通過補陰而去積聚，而不是通過去積聚而補陰，他說顛倒了。
生白芍在方中有什麼作用呢？吳鞠通說：“白芍去惡血，生新血。”惡血是指瘀血，“去惡血，生新血”就是指法瘀生新。
具有怯瘀生新作用的藥物應該是活血藥，而白芍不是活血藥，應該用赤芍才有涼血活血，祛瘀生新的作用。
丹皮辛寒，吳鞠通說它“泄血中伏火”，這句話也不夠規範，因為血中的邪氣是伏熱而不是伏火，丹皮的作用是涼血活血，泄血分的熱邪，而不是火邪。
應該說，吳鞠通對犀角地黃湯中藥物作用的分析是很透徹的，但是在表達中存在語病。
總而言之，方劑的四味藥犀角鹹寒，地黃甘寒，赤芍微苦寒，丹皮辛寒，都是涼血藥，涼血既能止血，又能終止耗血，這是方中用藥的主旨，在治法中只提涼血散血而不提止血與養陰，就是這個道理。
在涼血的同時，用大劑量的乾地黃養陰而稀釋血液，用赤芍、丹皮活血以推動血行，使瘀血消散而血液恢復流動。
還需要說明的是，赤芍、丹皮這兩味活血藥在方劑中的作用，一方面是與下地黃配伍，在滋陰的基礎上，推動血行以對抗血液的“熱凝”。
另一方面還應該考慮到，犀角地黃湯中所用的都是寒涼藥，大劑量的寒涼藥進入血分，也可能導致“寒凝”。
因為血液的特點是得溫則行，遇寒則凝。
血熱固然可以導致凝血，但是使用大量涼血藥，使血液溫度突然下降，又難免出現“寒凝”的副作用，所以用活血藥推動血液，也可以使血液不會因為用寒涼藥而造成寒凝。
總而言之，活血藥在這裡既能抗熱凝而消散瘀血，又能抗寒凝以避免副作用。
犀角地黃湯是涼血散血的代表方劑，在臨床使用的時候，可以根據出血部位的不同選加相應的涼血藥。
例如：發斑，可以加丹參、紫草；衄血，可以加白茅根；便血，可以加地榆；尿血，可以加大薊、小薊等。
還應當特別強調的是，血熱導致的出血，不能用炭類止血藥，如十灰散等；血熱導致的耗血傷陰，不能用補血藥，如熟地黃、山萸肉等。
這是因為，炭類止血藥是通過收澀而止血，在止血的同時，也收澀熱邪，使邪無出路而內閉，反而更容易造成大出血。
使用炭類藥物堵塞止血，就如同河道漲水，不去疏通河道使洪水入海，而用築堤擋水的辦法去堵塞水路一樣，遲早造成堤毀水崩，古人稱這種錯誤治法是“鯀湮洪水”。
葉天士說：“救陰不在血，而在津與汗。”就是說，溫病的熱邪耗血，是耗傷血中津液，因此治療要從養陰生津入手，而不能用重濁滋膩的補血藥，防止滋膩斂邪，這樣反而使熱邪沒有出路。
3.2 氣血兩燔
【臨床表現】
壯熱，口渴，心煩躁擾，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時經血、發斑，斑色紫黑，舌絳紫苔黃燥，脈數。
【證候分析】
氣血兩燔證，一般是由氣分高熱竄入血分而形成。
它的特點是氣熱仍熾，血熱巳盛。
這個證候和單純的血分證的不同點在於，單純的血分證可見高熱，躁擾昏狂譫妄，以及各部位出血的見症，但是口不渴，舌質絳紫而無苔。
如果同時見口渴，舌上有黃燥苔，說明血熱已盛，而氣分證仍然末罷，是熱邪由氣分竄入血分而形成的氣血兩燔證候。
【治法】
清氣涼血
【方藥】
化斑湯（《溫病條辨》）
石膏一兩(30g) 知母四錢(12g) 生甘草三錢(9g) 元參三錢(9g) 犀角二錢(6g) 白粳米一合(10g)
水八杯，煮取三杯用三服，渣再煮一鐘，夜一服。
【方解】
清氣涼血法，又稱為氣血兩清法。
由於氣血兩燔證是氣分高熱竄
入血分而致，所以治療的重點仍以清氣為主，通過清氣降低了氣分的熱勢，給血分熱邪找到了出路，血熱自然可以向氣分外達。
化斑湯中的石膏、知母、生甘草、粳米，就是白虎湯的原方，用來清泄氣熱，達熱出表，使氣分熱邪達表而邪有出路，氣分的熱勢下降，血分熱邪自然就可以外達。
因為血分證已起，已經有耗血、動血的趨勢，出現了出血見症，所以要用涼血藥，方中用犀角涼血以止血，元參養陰清熱。
從這個方劑的組成來看，重點是在清氣，組方原則是正確的，但是斑點己經發出，而且斑色紫黑，舌質絳紫，說明血分熱也很重。
這個方劑雖然稱為化斑湯，但是化斑的力量不夠，方中養陰藥少而且劑量小，更沒有活血的藥，所以還應該加重養陰藥的劑量，並加入涼血活血藥以涼血散血，臨床實踐中，可以用白虎湯合犀角地黃湯。
這裡要特別強調溫病營分證、血分證中神志失常的鑒別診斷。
前面己經講過，營分證與血分證都是熱邪深入血脈的病變。
心主血脈而藏神，血脈中熱盛必傷陰液，血熱則內擾心神，陰傷則心神失養，所以營分證、血分證都會出現沖志失常的表現，但證候類型不同，神志改變的形式也不同，治法也有很大差異。
熱入心包證是內有營熱陰傷，外有熱痰蒙蔽，它屬氣營兩燔證，因熱擾心神而神昏譫語，但氣分有熱痰蒙蔽，使心神內閉而不能外越，所以見神昏譫語或昏債不語，沒有躁動的表現。
這種類型的特點是痰蒙與熱擾並存，心神不外越而內閉，所以稱為“竅閉”，治療要清營養陰，豁痰開竅。
熱灼營陰證、氣營兩燔證、血分熱盛證、氣血兩燔證這些證候都有熱擾心神而致神昏譫語，狂躁妄動的症狀。
其所以出現神昏譫狂，是因為熱擾心神而導致心神外越，所以治療要清營涼血，使熱邪消除則昏狂自止。
這類證候是心神外越而並無竅閉，所以治療中不能使用開竅的藥物。
總而言之，以上所說的兩種神昏類型的鑒別，主要看它有沒有狂躁症狀，從而分析是心神內閉的竅閉證，還是心神外越的證候。
3.3 氣血兩燔 熱毒充斥
【臨床表現】
壯熱，口渴，四肢厥逆，咽痛，唇腫，甚則面腫，頭痛如劈，骨節煩疼，腰如被杖，喘急鼻煽，神昏譫語，狂躁妄動，嘔吐，泄瀉，或大便燥結，衄血、吐血、便血、尿血、發斑，血色紫黑，或見四肢抽搐，舌絳起芒刺，苔黃燥或焦燥，脈虛大而數，或沉數，或沉細數。
【證候分析】
這種證候是氣血兩烙的危重證。
由於熱邪熾盛，充斥表裡上下，從頭到足，從臟腑到肌肉、皮毛，瀰漫三焦而導致週身表裡皆熱，熱鬱而不宣，從而蘊鬱成毒。
氣分熱盛就出現壯熱，口渴。
由於熱邪熾盛，正邪相爭激烈，正氣全力與邪氣抗爭，陽氣就不能達於四末，所以雖然體溫很高，但手足厥冷，這種厥證就是常說的熱深厥甚。
由於熱毒上攻，導致頭面部充血，氣血壅滯不通，所以咽喉部、口唇部、甚至面部紅腫。
由於熱邪壅滯週身，氣血不通，不通則痛，所以出現各個部位的疼痛，如頭痛劇烈如劈、全身關節煩疼、腰如被杖。
熱邪迫肺，肺氣上逆，就出現喘急鼻煽。
熱擾心神，心神外越，就可見神昏譫語，狂躁妄動的神志失常症狀。
嘔吐是熱邪犯胃，胃氣上逆的表現。
熱邪下迫大腸，逼迫大腸津液下滲，就可以出現泄瀉。
如果熱邪消耗大腸津液而導致腸燥熱結，也可以見大便秘結。
熱邪灼傷血絡，迫血妄行，可以出現各個部位的出血，而且血色紫黑，說明熱傷津液，血液黏滯成瘀。
如果熱邪波及到肝而引起肝熱，熱灼筋攣，也可以引起動風，這種動風屬於熱極生風。
由於熱邪損傷血中津液而使血液黏稠，所以舌絳紫，甚至起芒刺。
氣分熱熾，所以舌苔黃燥或者焦燥。
脈虛大而數，實際上近似於孔脈，是熱邪耗傷血中津液而導致脈管空虛，陽氣無所依附而浮動的標誌。
脈沉數，說明熱邪壅滯，陽氣鬱閉不通。
如果津液持續損傷，則可見脈沉細數。
【治法】
清熱解毒，涼血散血
【方藥】
清瘟敗毒飲(《疫疹一得》）
石膏大劑六兩至八兩(180g~240g) 中劑二兩至四兩(60g-120g) 小劑八錢至一兩二錢(24g-36g) 小生地大劑六錢至一兩(18g-30g) 中劑三錢至五錢(9g-15g) 小劑二錢至四錢(6g-12g) 烏犀角大劑六錢至八錢(18g-24g) 中劑三錢至五錢(9g-l5g) 小劑二錢至四錢(6g-12g) 真川連大劑四錢至六錢(12g-18g) 中劑二錢至四錢(6g~l2g) 小劑一錢至一錢半(3g~4.5g) 梔子 桔梗 黃芩 知母 赤芍 元參 連翹 甘草 丹皮 鮮竹葉
先煮石膏數十沸，後下諸藥，犀角磨汁和服。
【方解】
氣血兩燔，熱毒充斥的證候，因為熱邪熾盛、充上下表裡、瀰漫三焦，所以非大劑清涼莫救。
清瘟敗毒飲方中以生石膏、生地黃、犀角、黃連為主要成分，君藥是石膏與犀角，臣藥是黃連與生地黃，這四味主要藥物，分為大劑、中劑、小劑三種劑量，臨床可以根據病情的輕重斟酌選用。
余師愚所說的“六脈沉細而數即用大劑；沉而數者用中劑；虛大而數者用小劑”可以作為臨床參考。
梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、元參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉這十味
藥原書中沒有寫劑量，臨床可按常用量使用，比如：梔子(9g)、桔梗(6g)、黃芩
(9g)、知母(12g)、赤芍(9g)、元參(15g)、連翹(12g)、甘草(9g)、丹皮(9g)、竹葉(9g)。
關於方中的石膏，余師愚說：“此十二經瀉火之藥也。
斑疹雖出於胃，亦諸經之火有以助之。
重用石膏，直入胃經，使其敷佈於十二經，退其淫熱。
故重用石膏，先平甚者，而諸經之火，自無不安矣。”余氏對石膏在方中作用的論述，切中要領。
因為胃為水穀之海，十二經氣血之源，胃熱熾盛，則熱邪隨氣血從胃運行到十二經而導致週身大熱。
治療重點在於先清胃，胃熱得清，十二經熱邪自解。
從方中重用石膏來看，余師愚是把治療的重點放在清氣分熱方面，從方劑的配伍上，更體現了這一思路，石膏配伍知母、甘草，實際上就是白虎湯。
黃連配伍黃芩、梔子，實際上就是黃連解毒湯。
犀角配伍生地黃、赤芍、丹皮，就是犀角地黃湯。
這個方劑中用了兩類清氣分熱的代表方劑，辛寒清氣以白虎湯為代表，苦寒直折以黃連解毒湯為代表，而涼血化斑則以犀角地黃湯為代表。
可以說，清瘟敗毒飲中包括了白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯三個方劑，從全部藥物組成來看，涼掘散、清營湯也都包含在其中。
這個方劑不僅清氣涼血力強，而且從多種渠道給熱邪以出路，使瀰漫週身的熱邪外泄。
白虎湯辛寒清氣，達熱出表；連翹、竹葉清涼宣透，使邪從表出；黃連解毒湯苦寒直折，既能清又能降，導熱邪下行；犀角地黃湯加元參，更增強了養陰清熱，涼血散血的作用。
方中的桔梗、竹葉載藥上行，宣通肺氣，通過肺的宣發、肅降，使藥力行於週身，從而解除充斥週身之邪。
清瘟敗毒飲是清氣涼血的重劑，近年來曾有報道用它治療鉤端螺旋體病的出血性肺炎，取得了良好療效。
3.4 血熱蓄血
【臨床表現】
身熱，少腹急結或硬滿，按之疼痛，小便自利，神志如狂或發狂，口乾，但欲漱水不欲咽，舌絳紫而暗，脈沉實或沉澀。
【證候分析】
這個證候又稱為熱與血結或瘀熱互結。
它的形成原因是熱邪深入下焦血脈，消耗血中津液，使血液黏稠成旗，熱越耗則血越黏，血越黏則熱越滯，最終導致瘀血蓄積於下焦的血脈之中。
血分熱盛，所以出現身熱。
由於下焦的經脈中血液瘀阻，氣血不通，所以少腹輕則窘急難忍，重則堅硬脹滿，按之疼痛。
由其少腹痛而拒按可知是實證。
因為蓄血是在經脈中而不是在膀胱，所以小便通利。
心主血脈，全身的血脈都通於心，下焦的血脈有痕熱，循經脈上擾心神，所以出現神志的改變，輕則如狂，重則發狂。
如狂，是指雖然狂躁不安，但是還有自制能力。
發狂，是指狂躁妄動而不能自制。
口乾，但欲漱水不欲咽，是指口乾而欲飲水，但水人口中僅是含漱而已，不喝進去，這說明熱邪不在氣分而是在血分，是熱邪蒸騰血中津液的表現，與營分證口不渴的道理相同。
舌絡紫而暗，是熱邪消耗血中津液，使血液凝滯成瘀的表現。
瘀血阻滯氣機，實邪壅阻，氣血閉塞不通，所以脈沉而有力，甚或沉澀。
【治法】
泄熱逐瘀。
【方藥】
桃仁承氣湯(《溫病條辨》)
大黃五錢(15g）芒硝二錢(6g）桃仁三錢(9g）芍藥三錢(9g）丹皮三錢(9g）當歸三錢(9g）
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止後服，不知再服。
【方解】
《傷寒論》中有桃核承氣湯，《溫病條辨》中有桃仁承氣湯，兩個方劑組方原則基本一致。
二者的區別在於：《傷寒論》中的桃核承氣湯中有桂枝、甘草，沒有芍藥、丹皮、當歸；《溫病條辨》中的桃仁承氣湯去掉了桂枝、甘草，改用芍藥、丹皮、當歸。
桃仁承氣湯有兩方面的作用，一是泄熱，一是逐瘀。
大黃、芒硝在這裡主要是用於泄熱逐瘀。
大黃是很好的涼血逐瘀藥，它不僅人氣分蕩滌臟腑攻下腑實，而且人血分涼血活血。
桃仁、丹皮配合大黃泄熱逐瘀。
桃仁含有油脂，有潤燥作用，潤燥活血。
丹皮辛寒，能透泄血中伏熱。
用桃仁、丹皮配合大黃攻逐瘀血，使痰血消散，熱邪也可以隨之而散。
因為瘀血是有形之邪，熱是無形之邪，有形之瘀消散了，無形之熱就有出路。
方中的芍藥應該用白芍。
白芍有養血和營的作用，制約攻逐糜血的藥物，使它們逐瘀血而不傷新血。
當歸辛溫，是血中氣藥，既能養血、活血，又能行血中之氣，使氣行則血行，從而促進活血藥更好地發揮消散寮血的作用。
在《傷寒論》中，用桂枝通血脈，但溫病忌用辛溫的桂枝，所以用當歸替換它。
當歸雖然是溫藥，但不燥反潤，活血而不傷血。
從當歸的使用上，也可以看出吳鞠通對經方靈活運用的技巧。
3.5 血熱動風
【臨床表現】
壯熱，四肢抽搐，兩目上視，頸項強直，角弓反張，頭暈脹痛，手足躁擾，甚或神昏狂亂，四肢厥逆，舌乾絳無苔，脈弦數。
【證候分析】
這個證候又稱為熱盛動風或熱極生風。
它是由血分熱盛而
導致肝熱動風，所以屬於血分證的範疇，但是它的臨床表現比較特殊，不似別的血分證表現為耗血、動血，而是以動風為主症，所以稱為血熱動風—因為是血熱而引起的動風。
所以從虛、實來講，它屬於實風，是熱邪深入下點燦揪陰肝的厥陰溫病。
肝主藏血，熱血歸藏於肝，必然導致肝熱。
筋要賴肝血以滋養，肝血熾熱，筋受熱灼，就會發生拘攣，簡稱為熱灼筋攣。
這就如同把牛蹄筋放入開水中煮一樣，牛蹄筋受開水煮燙，必然拘急攣縮。
血熱而導致筋脈拘攣，就出現四肢抽搐，兩日上視，頸項強直，甚至角弓反張。
肝風內動而見壯熱，說明正氣不衰，還有抗邪能力，正邪相爭激烈，所以說它屬子實風。
因為是實證，所以這種動風抽搐劇烈，頻繁而有力。
血熱上衝於頭，頭部血熱雍滯，清竅不利，所以頭暈、頭脹、頭痛。
手足躁擾，神昏狂亂是由於血熱擾心而致心神外越。
因為血熱耗陰，血液黏滯，所以舌絳而乾。
脈數主熱盛；弦，是指如同按在繃緊的弓弦一樣，這種脈象主筋脈拘急。
因為血熱動風證有抽搐、動搖的表現，與自然界的風性主動相似，所以稱為動風。
但是這種風屬於肝風內動，不是外風侵襲所致，二者要加以嚴格區分。
【治法】
涼肝熄風
【方藥】
羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）
羚角片一錢半(4.5g）先煎 霜桑葉二錢(6g）京川貝四錢(12g）去心 鮮生地五錢(15g） 雙鉤籐三錢(9g）後人 滁菊花三錢(9g）茯神木三錢(9g）生白芍三錢(9g）生甘草八分(2.4g）淡竹茹五錢(15g）鮮刮，與羚羊角先煎代水。
【方解】
方中羚羊角鹹寒，人肝經血分，清肝熱而涼肝。
動風是因為肝熱，肝熱解則風自熄，所以用羚羊角涼肝熄風，是方中的君藥。
鉤籐辛寒，它既能清肝熱，又能透熱，所以有平肝熄風的作用。
羚羊角與鉤籐配伍，涼肝熄風的作用非常好。
羚羊角以前有鎊片入煎劑，與挫粉沖服兩種用法，因為這味藥短缺、貴重，為了節省藥物，現在一般是把羚羊角粉直接倒在嘴裡用湯藥送服。
桑葉、滁菊花都是輕涼宣透的藥物，可以透熱，使肝熱外達，幫助羚角、鉤籐平熄肝風。
滁菊花就是白菊花，是白菊花中的上品。
鮮生地甘寒，養陰生津，生白芍配伍生甘草酸甘化陰，這三味藥的作用是養陰生津，柔肝舒筋，使拘急的筋脈得以舒展，則拘攣可解而風自熄。
因為血熱動風是實證，不是以肝陰虛為主，所以治療重點在於涼肝，甘寒、酸寒的藥只是輔助治療，不是方中的主其成分。
肝熱往往灼液成痰，痰生成之後，就容易形成肝風夾痰走竄經絡的趨勢，也可能上蒙心包，所以在涼肝的基礎上用川貝母、竹茹清熱化痰。
川貝母性球而潤，化痰而不傷津。
竹茹性寒能清，既化熱痰，又清肝、膽，還能通絡，吳鞠通說它有“以竹之脈絡，通人之脈絡”的作用。
竹茹是從鮮竹子上刮下來的刨花，所以吳鞠通稱之為"竹之脈絡"。
竹茹通過通絡也可以起到舒筋的作用，內為竹茹與羚羊角片都不易煎出有效成分，所以要“先煎代水”，也就是說，用煎竹茹與羚羊角片的水再去煎其它的藥。
茯神木也是輔助藥，在方中用來養心安神。
羚角鉤籐湯是血熱動風的代表方劑。
在臨床使用時，如果又見壯熱，渴欲冷飲，大汗出，說明是氣分熱盛竄入肝經血分的氣血兩播證，應該在方中加石膏，知母，清氣與涼肝並施。
如果又見大便秘結，腹滿痛，應該加大黃、芒硝攻下熱結。
如果抽搐劇烈頻繁，可以再加入紫雪散，以增強涼肝熄鳳止痙的作用。
如果見神昏，舌蹇，喉間有痰聲，是痰熱蒙蔽上焦手厥陰心包與下焦足厥陰肝熱動風並見，所以要兩厥陰同治，用羚角鉤籐湯送服安宮牛黃丸，用安宮
牛黃丸豁痰開竅，以開手厥陰心包之閉，用羚角鉤籐湯涼肝清熱，以熄足厥陰之肝風。
4 血熱傷陰
血熱陰傷是春溫病中的一種證候類型，是以熱邪耗血為主要特徵的病變，多見於春溫病後期。
由於血分熱盛而大量消耗血中津液，最終就要深入下焦而消耗肝血腎精，導致真陰耗損的血分虛證。
根據病變階段的不同，血熱陰傷諸證可以分為陰虛火熾、真陰耗損與亡陰脫液三種不同類型。
4.1 陰虛火熾 心腎不交
【臨床表現】
身熱，心煩躁擾不得臥，舌紅絳苔黃燥，或薄黑而乾，脈細數。
【證候分析】
這個證候是陰虛火熾而導致的心腎不交，是上焦手少陰心與下焦足少陰腎兩少陰的病變，所以稱為“少陰溫病”。
心為火臟，腎為水臟，在生理狀態下，心火要下交於腎，以溫化腎水不寒；腎水要上濟於心，以制約心火不亢。
心與腎的這種生理關係，就保持了人體陰陽之間的動態平衡，使二者在運動中始終處於平衡狀態，這就稱為“心腎相交”、“水火既濟”。
“既”是完全的意思；“濟”是通過的意思。
既濟，就是完全相交、完全溝通的意思。
在溫病的過程中，外感熱邪侵入人體以後，在上焦助長心火，在下焦消耗腎水，就形成心火上亢而不能下交於腎，腎水不足而不能上濟於心，從而破壞了正常的動態平衡狀態，就稱為“心腎不交”。
由於熱邪助長了心火，消耗了腎水，水不能濟火，就導致心火上炎，使心神被擾而外越，所以就出現心煩躁擾而不得臥，再嚴重就可以發展為神昏譫語，甚或神昏嗜睡。
舌紅絳，脈細，主陰傷腎虧。
舌苔黃燥或薄黑而乾，脈數主心火旺。
因為這個證候是腎水虧心火旺的虛實夾雜證。
所以吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第11條稱之為“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾。”應該強調的是，這種病的心煩躁擾，反復顛倒不得臥不是一般的心煩失眠，而是心腎不交的危重證。
正如吳鞠通在“下焦篇”第11條按語中所說：“心中煩，陽邪挾心陽獨亢於上，心體之陰無吞留之地，故煩雜無奈。
不得臥，陽亢不入於陰，陰虛不受陽納，雖欲臥得乎！此證陰陽各自為道，不相交互，去死不遠。”哭鞠通這裡所說的“陰虛不受陽納”，應該是陰虛不受納陽。
【治法】
瀉南補北。
【方藥】
黃連阿膠湯(引《溫病條辨》）
黃連四錢(12g）黃芩一錢(3g）阿膠三錢(9g）白芍一錢(3g）雞子黃二枚
水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，內膠烊盡，再內雞子黃，攪令相得，日三服。
【方解】
在五行中，心屬南方火。
“瀉南”，就是清心熱，瀉心火。
腎屬北方水。
“補北”，就是滋腎陰，補腎水。
黃連阿膠湯是瀉南補北的代表方劑，方中瀉南的君藥是黃連，補北的君藥是阿膠。
黃芩與白芍是臣藥，雞子黃是佐、使藥。
吳鞠通在下焦篇第11條按語中分析方中藥物的作用說：“以黃芩從黃連，外瀉壯火而內堅真陰；以芍藥從阿膠，內護真陰而外捍亢陽。
名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也……雞子黃……為血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之聖品……其氣焦臭，故上補心；其味甘鹹，故下補腎—雞子黃鎮定中焦，通徹上下，合阿膠能預熄內風之震動也。”吳鞠通所說的“外瀉壯火”，是指黃連、黃芩苦寒清熱瀉火，通過清除外感的熱邪而瀉心火。
所謂“內堅真陰”，是指通過苦寒清瀉消除火熱邪氣，則陰液不傷。
堅陰不是補陰，而是保存、鞏固陰液之意。
“一剛”是指黃連，它是苦寒剛燥的藥物，以黃芩配黃連，清熱邪瀉心火而保護陰液。
吳鞠通所說的“內護真陰而外捍亢陽”，是指阿膠、白芍滋陰補腎，通過扶正氣而抵抗外感的溫熱陽邪。
“一柔”，是指阿膠，它是陰柔滋補的藥物，以白芍配阿膠，滋補腎陰，扶正氣，增強抵抗能力，使邪氣不人。
雞子黃補脾，脾居中州，是後天之本，通過補脾以充實後天，向下可以滋腎，向上可以養心，通過補脾就可以交通心腎，協調陰陽。
雞子黃與阿膠都是血肉有情之品，二藥配合，填補真陰，可以預防虛風內動的發生，這也是中醫學治末病理論中既病防變思想在處方用藥上的體現。
雞子黃不能人煎劑，它的用法是把湯藥煎好之後，放溫，把雞蛋打開，用湯勺把雞子黃舀出來，放在藥湯裡攪勻。
4.2 真陰耗損
【臨床表現】
低熱稽留不退，手足心熱甚於手足背，咽乾口燥，唇裂齒黑，神倦欲眠，耳聾，舌質乾絳甚或紫晦，脈虛大或遲緩結代。
【證候分析】
所謂真陰，是指腎陰。
因為肝血與腎精可以互相化生，乙癸同源，所以在這裡所說的真陰耗損是指肝血腎精的耗損。
這個證候是春溫病後期，熱邪深入下焦，久留不退，耗傷肝血腎精，導致真陰大傷的重證。
吳鞠通說它是“邪少虛多”，這句話怎麼理解？是不是指邪氣少而正虛多呢？這句話的含義相尚深刻，不能僅從字面上去理解，應該從證候的概念進行分析。
中醫學中的證候，簡稱證，是對人體病變過程中某一階段病理本質的概括，它反映了病變的病因、部位、性質、邪正關係等多方面的病理特徵。
具體到真陰耗損證來看，它的病因是熱邪，病變部位在下焦肝腎，病的性質屬熱證。
但從正邪關係來看，它是熱邪消耗了肝血腎精而導致的陰虛證。
所以這種熱證不是熱邪盛的實熱證，而是陰虛生熱的虛熱證。
這時候邪氣是否真的比實熱證階段少呢？其實邪氣並未解除，也未必就減少了。
這裡所說的“邪少虛多”是從臨床所表現的證候來分析的。
也就是說，這個證候是邪氣的表現少，正虛的表現多。
這是因為，真陰耗損，功能衰退，正氣的抗邪能力低下了，機體的反應能力差了，正氣無力抗邪，就不可能出現高熱，所以症見低熱稽留不退，中醫學稱之為陰虛生內熱。
如果用大劑滋陰藥物治療後，正氣得到恢復，有力量與邪氣抗爭，仍然可能再出現高熱。
所以吳鞠通所說的“邪少虛多”應該理解為邪氣的表現少，正虛的表現多，而不能理解為邪氣己經解除了。
所謂低熱，是指體溫在38oC以下。
手足心熱甚於手足背，就是指五心煩熱。
陰虛的病人為什麼會出現兩個手心、兩個足心熱？因為虛熱在頗陰經和少陰經，陰經有熱，就要由陰經向外發散。
從哪T散熱呢？循著經脈的運行向外散。
經脈的循行路線上佈滿了腧穴，經脈就可以通過腧穴向外散熱。
足少陰腎經的湧泉穴在足心，腎經的虛熱就通過湧泉穴向外散，所以出現足心熱。
手厥陰心包經的勞宮穴在手心，厥陰經通過勞宮穴向外散熱，所以出現手心熱。
任脈總領一身之陰，是陰經之總督，行於人身前部正中線，心窩部有任脈的檀中穴，從這裡向外散熱，就出現心窩部煩熱。
由於陰虛內熱通過陰經的腧穴向外發散，所以屬陰的手足心熱甚於屬陽的手足背。
肝腎陰傷，真陰不足，肺、胃的津液不能上供，所以口燥咽乾。
津液不足，不能滋養肌肉和皮毛，就出現口唇乾裂。
腎主骨生髓，齒為骨之餘，腎精不足，骨髓不充，牙齒失養，所以乾黑而無光澤，甚則如枯骨。
肝血腎精不足導致心陰不足而心神失養，功能低下，所以病人精神萎靡不振，倦怠昏睡，這是將要陷入昏迷的前兆，這種情況就如同魚因水少缺氧而萎靡，進而乾死一樣。
這種神志改變不是熱擾心神，所以病人不躁動，而是將要陷入昏睡狀態。
腎開竅於耳，腎精虧耗不能上榮於耳，所以出現耳聾。
吳鞠通說：“溫病耳聾，病系少陰，與柴胡者必死。”說明這種耳聾是腎精大虧的衰竭狀態，千萬不能誤認為少陽耳聾而用升提發散的藥物治療。
舌質乾繹，甚或紫晦無光澤，是肝血腎精耗損，血容量嚴重不足而致血液黏稠凝滯的表現。
脈虛大，是因為真陰不足而致血中津液大虧，陰不制陽，陽氣浮動，支撐脈管，所以輕取脈大，但是重按則空癟。
吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第6條中說：“溫病誤用升散，脈結代，甚則脈兩至者，重與復脈。
雖有他證，後治之。”就是說，溫熱病誤用升提發散的藥物，損傷肝血腎精，導致真陰虧損，可以出現結代甚至遲緩的脈象。
“脈兩至”，是指一呼一吸脈兩至，正常人一呼一吸脈四至，閏以太息，而真陰耗損的病人“脈兩至”，說明脈搏的跳動非常遲緩，而且在遲級中還出現結代。
出現這種脈象是因為真陰耗損而致血中津液不足，血液黏和澀滯，所以流動緩慢而致脈搏跳動遲緩。
血液黏稠澀滯，不僅流動緩慢，而且澀滯難行，在運行中時有停頓，所以脈搏不僅遲緩而且時有結代。
綜合上述症狀來看，這個證候不僅是肝、腎陰虛，真陰欲竭，而且心陰也大虧，心的病變當然也包括心包。
可以說，它是上焦手少陰心與手厥陰心包、下焦足少陰腎與足厥陰肝兩少陰、兩厥陰同病的重證，所以說它是“邪少虛多”。
【治法】
滋陰復脈。
【方藥】
加減復脈湯（《溫病條辨》）
炙甘草六錢(18g） 乾地黃六錢(15g）生白芍六錢(18g）麥冬(不去心)五錢(15g）阿膠三錢(9g）麻仁三錢(9g）
水八杯，煮取八分三杯，分三次服。
【方解】
加減復脈湯是由復脈湯加減組成的方劑。
復脈湯原方出自《傷寒
論》，又名炙甘草湯。
《傷寒論》第177條說：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”
炙甘草湯由炙甘草、人參、生薑、大棗、桂枝、清酒、生地、麥冬、阿膠、麻仁組成。
在原文中還註明炙甘草湯“一名復脈湯”。
它的主治證是外感寒邪，損傷心陽，導致心臟的陽氣不足。
由於陽氣不足，對血液推動無力而出現脈結代，陽氣對心臟失於溫照而心動悸。
要使脈搏恢復正常的跳動，就必須恢復脈中的陽氣。
炙甘草湯就是恢復脈中陽氣的方劑，所以又名復脈湯。
方中以炙甘草為君藥，補中氣以充化源，使後天之本生化有源，則全身氣血恢復，脈中的陽氣自然恢復。
人參、大棗甘溫補氣。
桂枝、生薑、清酒都是辛溫藥，溫陽散寒，通血脈，促進血液運行。
炙甘草、人參、大棗補氣，桂枝、生薑、清酒在補氣的基礎上通陽，脈中的陽氣恢復了，血脈通暢，脈搏的跳動自然就恢復正常。
方中的生地、麥冬、阿膠滋陰養血，麻仁潤燥。
傷寒病是因為寒邪損傷脈中的陽氣而導致脈結代，為什麼加這麼多滋陰養血的藥呢？這有兩方面的原因，一方面是病人可能平素體質不好，心臟的陽氣和營血不足，心氣、心血兩虧，所以感受寒邪之後很容易誘發心功能失常。
如果是健康人，感受寒邪後，不至於出現這麼嚴重的病變。
所以根據這個方劑的藥物組成，以方測證，可以推測這種病人平素可能就是氣血不足的體質，受寒之後陽氣受損，就更加重了病情，所以在補氣通陽的同時，要加入滋陰養血的藥物。
另一方面，桂枝、生薑、清酒，都是辛溫燥烈的藥·它們固然可以通陽，但是也容易耗散陰血。
所以往用這些剛燥的藥物通陽的同時，加入滋陰養血潤燥的藥物來制約桂枝、生薑、清酒的操烈之弊，防止產生副作用。
這個方劑組成，既有補氣通陽的藥，又有滋陰養血的藥，可以說補氣通陽而不燥烈，滋陰養血而不柔膩。
配伍非常平和精當，但在平和之中，又以補氣通陽為主。
而溫病中出現“脈結代，甚則脈兩至者”，則是因為熱邪耗傷真陰，脈中的陰液虧損，血液黏滯，運行艱難所致，治療必然要從復脈中之陰人手。
所以吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第1條分注中說：“以復脈湯復其津液，陰復則陽留，庶可不至於死也。
去參、桂、薑、棗之補陽，加白芍收三陰之陰，故雲加減復脈湯。
在仲景當日，治傷於寒者之結代，自有取於參、桂、薑、棗復脈中之陽，今治傷於溫者之陽亢陰竭，不得再補
其陽也。
用古法而不拘用古方，醫者之化裁也。”按吳鞠通的說法，仲景當口用復脈湯，是治療寒邪損傷心臟的陽氣，所以用參、桂、薑、棗，補氣通陽，恢復脈中的陽氣，使陽氣推動血液運行的功能恢復了，脈搏自然就恢復，所以稱其作用為“復脈中之陽”。
溫病的病人不是心陽不足，而是心陰不足，治療應該滋陰補血，使脈中的陰血恢復，血液得到稀釋。
流動自然就通暢了，所以稱其為復脈中之陰。
加減復脈湯是由復脈湯減去參、桂、薑、棗、清酒，加白芍組成。
在原方的補氣藥中保留了炙甘草，它與白芍相伍，可以酸甘化陰，再配伍生地、麥冬、阿膠，共同滋陰補血，這個方劑總的來說是以甘寒、酸寒為主，所以它滋而不膩。
傷寒與溫病都可以出現脈結代，治療都用復脈法，但因為二者的病因病機不同，所以使用的藥物也大不相同。
從復脈法的臨床運用，可以看出吳鞠通“用古法而不拘用古方，醫者之化裁也”的辨證處方思路。
這個方劑的加減化裁，突出地體現了吳鞠通對張仲景《傷寒論》治療方法的發展。
還需要說明的是，復脈湯中的麻仁既不是滋陰藥，又不是養血藥，它含有油脂，是潤燥藥。
至於方中為什麼用潤燥的麻仁，歷來看法頗不一致。
有人認為麻仁二字是錯簡，因為《傷寒論》原書經過兵火洗劫後，已經殘缺不全了，王叔和見到的就是殘簡，可能這片書簡的上半段燒掉了，下半段正好這保留了一個“仁”字，壬叔和整理殘簡時就補進一個“麻”字，歷代相傳，方中就沿用了麻仁這味藥。
但是麻仁在方中的作用確實不好解釋，所以有些學者認為它是錯簡，原書中應該是棗仁。
吳鞠通在加減復脈湯中對麻仁這味約有按語，他說：“按：柯韻伯謂舊傳麻仁者誤，當是棗仁。
彼從心動悸三字中看出傳寫之誤，不為無見。
今治溫熱，有取於麻仁甘益氣，潤去燥，故仍從麻仁。”
加減復脈湯用大量滋陰養血的藥補肝腎之陰，通過滋陰以復脈，是治療下焦溫病真陰耗損的基礎方。
在《溫病條辨·下焦篇》中，這個方劑有五個加減方。
吳鞠通統稱為“復脈法”和“復脈輩”，按現代的說法，可以說是復脈系列方。
其中救逆湯與一甲復脈湯兩個方劑是治療真陰耗損證的兼怔的，任這裡僅做簡要的講解。
一種情況是真陰耗損兼汗出不止。
吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第2條中說：“溫病誤表，津液被動，心中震震，舌強，神昏，宜復脈法復其津液，舌上津回則生。
汗自出，中無所主者，救逆湯主之。”這就是說，溫病誤用了辛溫解表藥，由於發汗而損傷了心陰，導致陰液大虧，心失所養，以致心臟拘攣而心中震震悸動，甚至因心陰不足，舌體失養而僵硬，心神失養而昏迷。
在這種情況下，應該用復脈法滋養心陰，舌上津液恢復了，就有生機。
如果自汗不止，是氣虛不能固表，陽氣欲脫的徵兆，在滋陰復脈的基礎上，加潛陽固攝藥以斂汗固脫，方用救逆湯。
救逆湯的組成是：“即於加減復脈湯內去麻仁，加生龍骨四錢(12g）、生牡蠣八錢(24g），煎如復脈法，脈虛大欲散者，加人參二錢(6g）。
"
生龍骨、生牡蠣都是重鎮潛陽，收斂固攝藥，有潛陽斂汗，防止津液外泄以保存津液的作用。
因為麻仁有滑泄作用，不利於大汗出，所以去掉它。
如果見"脈虛大欲散"，是將要虛脫的徵象，所以加人參補氣以斂陰固脫。
再一種情況是真陰耗損兼大便溏泄。
吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》第9條中說："下後，大便溏甚，周十二時三、四行，脈仍數者，未可與復脈湯，一甲煎主之。
服一、二日大便不溏者，可與一甲復脈湯。
"他在本條分注中說："下後當數日不大便，今反溏而頻數，非其人真陽素虛，即下之不得其道，有亡陰之慮。
若以復脈滑潤，是以存陰之品，反為瀉陰之用。
故以，牡蠣一味，單用則力大，既能存陰，又澀大便，且清在裡之餘熱，一一物而三用之。
"由吳鞠通所說可以看出，出現大便溏泄的原因是因為誤下。
由於誤下而使溏不止，有導致亡陰的趨勢。
在這種情況下，如果用加減復脈湯治療，因其滋補滑潤，往往會加重泄瀉而促進亡陰，所以要先用一甲煎固攝止瀉。
一甲煎是用"生牡蠣二兩(60g）（碾細)"，以"水八杯，煮取三杯，分溫三服"。
生牡蠣鹹寒，既能固攝止瀉而達到存陰的目的，又能清除餘熱。
因為它止瀉存陰而不斂邪，所以吳鞠通說它是"一物而三用之"。
先用一甲煎一、二日後，大便己不溏，是達到了止瀉的目的，這時再用一甲復脈湯。
一甲復脈湯的組成是："即於加減復脈湯內去麻仁，加生牡蠣一兩(30g）。
"這個方劑中因為去掉了麻仁，加了生牡蠣，所以既可以滋補陰液，又可以防止因滋陰而導致大便再度溏泄。
救逆湯與一甲復脈湯都是加減復脈湯的附方，因為一個是治療有汗出不止的兼證，一個是治療有大便溏泄的兼證，所以兩方中都去掉了有滑泄作用的麻仁。
4.3 亡陽脫液
【臨床表現】
不發熱或低熱，形體消瘦，皮膚乾皺，目陷睛迷，齒燥積垢，呃
逆聲微，二便不通。
兩顴紅赤、四肢厥逆、神昏嗜睡，手指但覺蠕動，甚或瘈瘲，心中憺憺大動，虛喘息微，舌瘦薄痿軟，光絳無苔，脈細促或微細欲絕。
【證候分析】
【治法】
滋陰增液，潛陽鎮攝
【方藥】
二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠
【方解】
5 邪伏陰分
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
6 熱邪已退，胃陰未復
【臨床表現】
口燥咽乾，或乾咳、口渴、舌紅少津、脈細。
【證候分析】
【治法】
甘寒清養
【方藥】
益胃湯（《溫病條辨》）
【方解】
溫病學 第 33 講 筆記
第三章 暑溫
一 病因病機
二 診斷要點
三 辨證論治
暑熱病總的治療原則上清滌暑熱。
病變初起見肺胃熱熾的氣分高熱，治療用辛寒清氣法。
由於高熱大汗耗氣傷津，而出現暑傷津氣證，以甘寒藥物為主。
清滌暑熱，益氣生津。
到後期，
1 氣分暑熱
1.1 肺胃熱熾
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
1.2 暑傷津氣
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
1.3 虛脫亡陽
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
補氣固脫，回陽救逆。
【方藥】
生脈散，參附湯（見風溫章）
【方解】
2 氣分暑濕
2.1 暑濕困阻中焦
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
清熱燥濕
【方藥】
白虎加蒼朮湯（《類證活人書》）
【方解】
2.2 暑濕瀰漫中焦
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
清暑利濕
【方藥】
三石湯
【方解】
3 暑熱入營
3.1 熱灼營陰
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
清營養陰，透熱轉氣
【方藥】
清營湯
【方解】
3.2 熱入心包
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
3.3 內閉外脫
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4 暑熱入血
4.1 暑傷肺絡
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4.2 氣血兩燔
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4.3 暑熱動風
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4.4 暑傷心腎
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
清心滋腎
【方藥】
連梅湯（《溫病條辨》）
【方解】
5 暑熱已退，氣陰兩傷
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
補氣益陰
【方藥】
三才湯（《溫病條辨》）
【方解】
6 痰瘀阻絡
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
附：幾種其他常見暑病
1 冒暑
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
2 暑咳
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
3 中暑、暑厥
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4 暑穢
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
溫病學 第 34 講 筆記
第四章 濕溫
濕溫病多發生於夏末秋初雨濕季節，是外感濕熱邪氣所引起的溫病。
初起以身熱不揚，氣機阻滯，脾胃功能失常，水液代謝障礙為主要臨床特徵。
濕溫病屬於濕熱病的範疇，而且是濕熱病的代表病種。
其特點有四：
- 季節性強
- 以脾胃為中心，瀰漫周身，阻滯氣機，導致水液代謝失常。
- 病變過程中多出現矛盾症狀。
- 病程長，纏綿難愈。
一 病因病機
二 診斷要點
三 辨證論治
1 濕重於熱
1.1 濕熱鬱阻，衛氣同病
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
1.2 濕熱釀痰，蒙蔽心包
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
| 證候 | 痰熱蒙蔽心包 | 濕熱釀痰蒙蔽心包 |
|---|---|---|
| 病類 | 溫熱病 | 濕熱病 |
| 證型 | 氣營兩燔證 | 氣分證 |
| 病因 | 溫熱邪氣 | 濕熱邪氣 |
| 病機 | ||
| 熱型 | 身熱灼手 | 身熱不揚 |
| 神志 | ||
| 舌象 | ||
| 脈象 | 細滑數 | 濡滑或濡滑數 |
| 治法 | 清營養陰，豁痰開竅 | 化濕清熱，芳香開竅 |
| 方劑 | 清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。 |
菖蒲鬱金湯送服蘇合香丸或至寶丹。 |
1.3 濕阻募原
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
疏利透達，開達募原
【方藥】
達原散，雷氏宣透膜原法
【方解】
1.4 濕困中焦
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
1.5 濕阻膀胱，上蒙心包
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
淡滲利濕，芳香開竅
【方藥】
茯苓皮湯送服蘇合香丸
【方解】
1.6 濕滯大腸
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
2 濕熱並重
2.1 濕熱中阻
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
2.2 濕熱蘊毒，瀰漫三焦
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
化濕辟穢，清熱解毒
【方藥】
甘露消毒丹（《溫熱經緯》）
【方解】
3 熱重與濕
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4. 濕溫變證
4.1 從陽化熱
- 血熱便血
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
- 氣隨血脫
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
- 陽氣陰血俱虛
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
4.2 從陰化寒
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
5. 餘邪未淨，中陽不展
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
清陽芳香，宣陽化濕
【方藥】
【方解】
溫病學 第 35 講 筆記
第五章 伏暑
一 病因病機
二 診斷要點
伏暑的診斷要點有五個方面：
- 多發生於秋、冬季節。
- 起病急驟，一發病即見於暑濕或暑熱內伏的主要證候。
... - 初起發於氣分而兼有表證者，類似感冒，但是又有暑濕在裡的表現，所以有別於感冒。
- 病變過程中可以出現但熱不寒，神熱夜甚，天明得汗稍減，而胸腹灼熱不除，大便不爽，色如黃醬，肛門灼熱的濕熱夾滯鬱阻胃腸證，這也是伏暑的特徵之一。
- 濕熱流連氣分的階段，可以鬱發白[疒咅]，暑熱邪氣深入營分、血分，也可以出現發斑或其他部位的出血。
三 辨證論治
1 伏暑初發
1.1 衛氣同病
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
1.2 衛營同病
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
2 氣分暑濕
2.1 暑濕鬱阻少陽
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
2.2 暑濕夾滯，鬱阻胃腸
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
3 暑入營血
3.1 心營熱盛，下移小腸
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
3.2 湯熱蒙蔽心包，瘀血阻滯心絡
【臨床表現】
【證候分析】
【治法】
【方藥】
【方解】
附：濕熱病辨證與治療規則提要
一 三焦濕熱證的辨治規律
1.1 上焦濕熱證
1.2 中焦濕熱證
中焦濕熱證，可以由上焦濕熱不解傳變而來，也可以因素體脾胃失調，濕熱內蘊，又感外邪，內外相引而發。
濕熱病一般在中焦羈留時間最長，其病變部位在脾胃。
...
- 濕重於熱
- 濕熱幷重
- 熱重於濕
1.3 下焦濕熱證
下焦濕熱證，可以由中焦濕熱不解漸次下傳所致，也可以因濕熱邪氣直犯下焦而發生。
因為濕熱邪氣1未化燥之前一般不損及肝腎，所以下焦濕熱證的病變部位主要在膀胱與大腸，表現為水液代謝障礙與飲食物傳化失常。
..
- 濕重於熱
- 熱重於濕
二 濕熱病的組方遣藥規律
2.1 用藥應針對病位與病性
2.2 用藥應兼顧三焦
2.3 應配伍健脾醒胃藥
2.4 應配伍理氣行滯藥
| 治療法則 | 常用藥物 | |
|---|---|---|
| 祛濕清熱 | 辛溫宣透，芳香化濕 | 藿香、白芷、蘇葉、淡豆豉、青蒿 |
| 辛溫開鬱，苦溫燥濕 | 半夏、蒼朮、白蔻仁、草果、厚朴、大腹皮、陳皮、白朮 | |
| 苦寒清熱燥濕 | 黃連、黃芩、梔子 | |
| 淡滲利濕 | 茯苓、豬苓、澤瀉、生薏苡仁、滑石、車前子、通草 | |
| 苦寒清利 | 梔子、木通、竹葉、燈心 | |
| 健脾醒胃 | 健脾益氣 | 茯苓、生薏苡仁、白朮 |
| 醒脾消導 | 砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽、雞內金、炒薏苡仁 | |
| 理氣行滯 | 理氣行滯 | 枳實、厚朴、檳榔、大腹皮、陳皮、藿香梗、蘇梗 |
| 開通肺氣 | 杏仁、蘇葉 | |
三 濕熱病的治療禁忌與飲食起居宜忌
3.1 治療禁忌
- 忌大汗
- 忌大下
- 忌滋補
- 忌溫補
3.2 飲食起居宜忌
- 飲食宜忌
- 起居宜忌
四 濕熱病的轉歸
4.1 從陽化熱
4.2 從陰化寒
溫病學 第 36 講 筆記
第六章 秋燥
秋燥這個名詞是統稱，而不是具體病種。
因為秋天氣溫並不一樣，早秋溫高而乾燥，自然界有燥熱邪氣，它可以導致溫熱病。
深秋氣溫低而乾燥，自然界有涼燥邪氣，它導致的是涼燥病。
因為涼燥不是熱邪造成的，所以不屬於溫病的範疇，溫燥才屬於溫病。
這一章主要是講屬於溫病範疇的溫燥。
一 病因病機
二 診斷要點
- 季節性明顯。
- 初期除了具有發熱，微惡風寒，乾咳等肺衛表證的表現外，必見口乾、鼻乾、唇乾、咽乾、舌乾等津液損傷的乾燥見症。
- 病變的中心在肺系。
- 要與風溫病，伏暑病相鑑別。
三 辨證論治
暑熱病總的治療原則上清滌暑熱。
病變初起見肺胃熱熾的氣分高熱，治療用辛寒清氣法。
由於高熱大汗耗氣傷津，而出現暑傷津氣證，以甘寒藥物為主。
清滌暑熱，益氣生津。
到後期，
第八章 爛喉痧
爛喉痧，又稱為爛喉丹痧。
多發於冬、春季節，是感受溫熱時毒所引起的以發熱，肌膚丹痧密布，喉嚨腫痛糜爛為臨床特徵，具有傳染性，能引起流行的溫病，屬於溫毒類疾病的範疇。
...
一 病因病機
二 診斷要點
大頭瘟的診斷要點有四個方面：
- 發起季節多在冬、春二季。
- 是有與爛喉痧病人的接觸史。
- 起病急驟，短時間內就見發熱，咽喉腫痛糜爛，肌膚丹痧密布。
... - 爛喉痧要與白喉、麻疹進行鑑別。